利用腹腔镜肝切除术“废弃肝”行活体肝移植的思考
摘要
肝移植是挽救终末期肝病及急性肝衰竭病人生命的唯一有效手段，但供肝短缺限制了肝移植的临床应用。利用肝脏良性肿瘤行腹腔镜肝切除术“废弃肝”行活体肝移植鲜有报道，针对供者选择、手术适应证、术前评估、手术规划、操作流程及技术要点等方面缺乏相应的实施标准和规范。笔者基于所在中心腹腔镜肝切除术临床实践，结合相关文献，深入剖析利用腹腔镜肝切除术“废弃肝”行活体肝移植的可行性及问题。
肝移植是挽救终末期肝病及急性肝衰竭病人生命的唯一有效手段，但供肝短缺限制了肝移植的临床应用。肝移植手术方式的创新，如劈离式肝移植、活体肝移植、多米诺肝移植以及边缘性供肝肝移植等，虽可一定程度缓解供肝短缺问题，但效果有限。供肝短缺是制约肝移植进一步发展的瓶颈，也是肝移植等待者病死率升高的主要因素。我国是肝病大国，因各种原因致终末期肝病及急性肝衰竭发生率较高，供肝短缺与受者数量持续上升的矛盾较为突出。为解决供肝短缺难题，有研究者探索利用血管瘤等肝脏良性肿瘤行开腹肝切除术的“废弃肝”作为供肝行活体肝移植，其初步研究结果显示：该方法对于儿童和体型较小的成人受者安全、可行，可一定程度缓解供肝短缺问题。然而该方法目前仍未能在临床上推广应用。近年来，腹腔镜肝切除术发展迅速，其适应证逐步拓展，已突破复杂疑难肝脏手术禁区，在手术技巧、理念、安全性、精准性等方面均有明显提升，临床效果已得到充分认可。腹腔镜活体供肝切取术逐渐在全世界范围内推广，相关研究证实其安全性与开腹活体供肝切取术一致，且在减少术中出血量、降低术后并发症发生率及缩短住院时间方面具有优势，尤其在维持切口美观、减轻术后疼痛、提高术后生命质量方面对活体肝移植供者具有较强吸引力。目前利用肝脏良性肿瘤行腹腔镜肝切除术“废弃肝”行活体肝移植鲜有报道，针对供者选择、手术适应证、术前评估、手术规划、操作流程及技术要点等方面缺乏相应的实施标准和规范。笔者基于所在中心腹腔镜肝切除术临床实践，结合相关文献，深入剖析利用腹腔镜肝切除术“废弃肝”行活体肝移植的可行性及问题。
一、供者选择及手术适应证
供者可选择各类具有手术指征的肝脏良性肿瘤病人，包括肝血管瘤、肝脏局灶性结节增生、肝细胞腺瘤、肝炎性假瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤等，病人全身情况、肝脏质地及储备功能良好，能耐受全身麻醉、CO2气腹及肝切除术。肝脏良性肿瘤手术指征包括：（1）肿瘤体积巨大，病人有明显临床症状、体征。（2）肿瘤性质不明或有恶性转化潜能的良性肿瘤。（3）肿瘤生长迅速，累及或压迫肝脏重要管道结构。具体细则可参考《肝脏良性占位性病变的诊断与治疗专家共识（版）》。（4）单纯行肝脏肿瘤剜除术病人，不在“废弃肝”作为供肝行活体肝移植适应证范围。
大部分肝脏良性肿瘤的腹腔镜手术仅需沿肿瘤包膜剥离、切除肿瘤，无需额外切除周围正常肝组织。当肿瘤位于肝中叶或尾状叶、位置深在、累及或压迫肝门区重要管道结构，术中为更好显露、分离和完整切除肿瘤，确保手术安全性，常需切除肿瘤上方部分正常肝组织；若被肿瘤累及或压迫的肝门区重要管道结构无法保留或重建，还需切除该管道结构支配或引流区域的部分正常肝组织。这部分被切除的正常肝组织，被视为医疗过程中产生的“废弃肝”，但却能作为儿童和体型较小成人受者的供肝。笔者认为：这部分被切除的正常肝组织应是在正常医疗过程中产生，不应涉及过度医疗行为，且手术过程应不额外增加肝切除范围，不增加病人医疗成本和风险。
二、术前评估及手术规划
术前评估及手术规划的核心为手术安全性。供者剩余肝脏体积应≥其标准肝脏体积的40%，供肝质量与受者体质量比应≥0.8%，通过精准术前评估及手术规划，在完整切除肿瘤基础上，保证切除和预留的肝脏均能保留重要血管和胆管、具有良好解剖结构和生理功能。