肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是一种特殊类型的急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI），发生在各种原因导致的肝硬化的基础上。主要特点是肾血管过度收缩，导致肾脏自身灌注和肾小球滤过率（GFR）明显下降，肾脏排钠和水的能力进行性降低，大多数患者表现为稀释性低钠血症，肾脏病理组织学无明显异常。HRS是功能性肾衰竭，没有特异的诊断标志物，因此，需在排除其他原因导致肾衰竭的基础上确立诊断。
本文将从病因和发病机制、病理、临床表现、实验室及其他检查、诊断与鉴别诊断、治疗，以及预后七个方面展开阐述，分享HRS的临床诊治建议，供读者学习参考。
一、病因和发病机制
肝肾综合征的发生机制目前尚不完全清楚，主要学说为动脉血管扩张学说（arterialvasodilationtheory）。肝脏疾病进展，肝硬化形成，严重门静脉高压导致内脏小动脉和外周血管严重扩张，有效的动脉血容量显著降低，心排血量显著增加，血容量不足以维持正常血压，循环中缩血管活性物质极度升高，肾脏血管收缩，肾小球滤过率下降，最终导致肾衰竭。
除了高动力循环状态外，肝硬化患者也存在“肝硬化性心肌病”，心房收缩功能或者舒张功能下降，心室结构或者组织学改变，或者异常的心脏电生理学和心肌酶谱的变化等，也参与HRS的发生。
另外，肝硬化失代偿期，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，导致肾脏血管收缩和肾脏自主调节曲线的变化，使肾血流量对平均动脉压变化敏感，导致肾脏血管进一步收缩，使肾脏血流量进一步减少和肾脏血液灌流不足更为明显，导致肾小球滤过率明显下降。
而炎症因子的激活和血管活性介质（如一氧化氮、一氧化碳等）的合成增加也参与肝肾综合征的发生发展。
二、病理
肾脏在形态学上常无显著的异常。在严重黄疸患者，可见“胆汁性"或“胆血症性”肾脏病损，肝硬化患者则可有“肝硬化性"肾小球硬化，肾小管可有轻微病变。但上述肾脏轻微病损，不足以引起肝肾综合征的严重临床表现。少数患者却可发生急性肾小管坏死。
三、临床表现
临床上根据HRS的病情进展、严重程度及预后等，将其分为两个型。即I型（急进型）和Ⅱ型（缓慢型）。
I型表现为严重、快速、进行性肾衰竭，2周内血清肌酐升高2倍（μmol/L），可以自发，但常与一些促发因素紧密相关，如自发性腹膜炎（SBP）、严重细菌感染、胃肠道出血、肝硬化合并急性肝炎、大手术等。
I型HRS的特点是中度、缓慢进展的肾衰竭（Serμmol/L），也可合并肝衰竭和动脉低血压的征象，但是程度较I型轻，大部分为自发。最主要的临床问题是严重的腹水，且对利尿剂反应差或无反应。Ⅱ型HRS在感染或其他诱因下易进展为I型HRS。
临床资料显示I型和Ⅱ型HRS并不是同一疾病的不同表现，而是不同的临床综合征。Ⅱ型HRS可能代表了真正的功能性肾衰竭，而I型HRS与其他原因如感染性休克和重型胰腺炎相关的急性肾衰竭具有相似性。多脏器衰竭（包括心血管、肾脏、肝脏和脑功能的急性损伤）和肾上腺功能相对不全在I型HRS常见，而在II型HRS少见。
四、实验室及其他检查
尿pH为酸性，有少量蛋白尿，可见少量的透明或颗粒管型和镜下血尿。肾小球滤过率下降。早期尿常呈高张，尿钠常10mmol/L，且常为1~2mmol/L。但后来，有些患者的尿渗透压可逐渐低至等张，而尿钠可40mmol/L。这意味着已发展成为急性肾小管坏死。血肌酐一般不会像原发性肾脏病终末期那么高。血清钠浓度降低，很可能是稀释性低钠血症。
五、诊断与鉴别诊断
国际腹水俱乐部定义的最新诊断标准如下。
主要标准：
①慢性或急性肝病伴进行性肝功能衰竭和门静脉高压；
②肾小球滤过率减低，血清肌酐水平＞.6μmol/L或24h肌酐清除率＜40ml/min；
③无休克、进行性细菌感染和当前或最近使用肾毒性药物的证据。无胃肠道丢失（反复呕吐或剧烈腹泻）或肾性体液丢失（外周水肿的腹水患者体重下降＞g/d，持续数日，外周水肿的患者体重减轻＞g/d；
④在停用利尿剂和以1.5L等渗盐水扩容后肾功能无持续性改善（血清肌酐下降至.6μmol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；
⑤尿蛋白＜mg/dl和无尿路阻塞或肾实质病变的超声检查证据。
附加标准：
①尿量＜ml/d；②尿钠＜10mEq/L；③尿渗透压＞血浆渗透压；④尿红细胞数每高倍视野＜50；⑤血清钠浓度＜mEq/L。
需要强调的是，HRS是一种排他性诊断。诊断前首先应排除多种肝病以外的原因所致的肾衰竭，如血容量不足所致的肾前性氮质血症、尿路梗阻和器质性急性与慢性肾衰竭等。
因为晚期肝硬化患者肌肉体积减少，释放的肌酐也随之降低，同时尿素由肝脏合成，肝功能不全时合成减少，所以在GFR极低的情况下也可以表现为血清肌酐正常或仅轻度升高。因此，目前已不再采用肌酐清除率作为诊断标准。肝硬化伴腹水患者的急性肾小管坏死存在特殊性，通常表现为少尿、低尿钠、尿渗透压血渗透压，而HRS患者尿钠浓度相对较高。
HRS需与由肾脏（利尿）或肾外液体丢失所致的肾前性急性肾衰竭相鉴别。如果肾衰竭继发于容量不足，在扩容后肾功能很快改善，而HRS在补液后肾功能无改善。即使没有失液史，也应在停用利尿剂和扩容后评价肾功能，以排除血容量轻度减少这一可能病因。
新的诊断标准建议：采用静脉给予白蛋白扩容，而不是等渗盐水。对于休克后出现肾衰竭患者，更倾向于诊断为急性肾小管坏死。肝硬化合并感染时可能会发生暂时性肾衰竭，在感染控制后肾功能恢复，这种情况约占1/3。因此，对于合并细菌感染的肝硬化患者，诊断HRS不仅要排除休克史，还应包括抗生素治疗后肾功能无恢复，不强调“感染完全治愈”，因为这样会导致治疗延迟。肝硬化患者应用氨基糖苷类、非甾体类抗炎药和血管扩张剂（如ACEI、哌唑嗪、硝酸盐类）治疗时更易发生肾衰竭，因此，需排除上述药物使用史。
原有肾脏病也可导致肾衰竭，特别是HBV和HCV感染患者的肾小球肾炎（免疫复合物沉积）或酒精性肝硬化（IgA沉积），这些病例可以通过蛋白尿和（或）血尿，或肾脏超声检查异常（肾脏体积缩小，形态和结构不规则）来明确诊断。
六、治疗
目前对肝肾综合征没有有效的疗法，应着眼于改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素。如任何原因引起的有效血容量不足、肾毒性药物使用、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，特别不宜过度地使用利尿剂，利尿应缓慢地进行。有透析适应证者，可给予透析疗法，以延长生命，等待肝功能恢复。
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防治肾衰竭的诱因
避免大量放腹水和过度利尿、避免使用或慎用肾毒性药物，防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱。
2
支持治疗
低蛋白、高糖和高热量饮食，也可给予泻剂、清洁肠道等，积极治疗肝脏原发病及并发症。
3
血管活性药物
1、缩血管药物
目的在于收缩肾外血管，解除肾血管痉挛，提高肾灌注，增加肾血流量。包括：
①血管升压素类似物：8-鸟氨酸加压素对于体循环及内脏缩血管作用较强，而对冠状动脉收缩不明显，可升高血压，提高肾灌注压，增加肾小球滤过率，使肾功能改善，但因其可引起缺血性肠炎、舌炎等缺血并发症，目前应用减少。而特利加压素的缩血管作用选择性强，作用明显。有研究表明，血管升压素类似物与白蛋白合用比单独用更有效，可明显降低血清肌酐，升高血压，抑制血管紧张素系统，并可提高生存率。
②肾上腺素激动剂：去甲肾上腺素可兴奋α受体，诱导内脏血管收缩。有研究表明，去甲肾上腺素与白蛋白和呋塞米治疗I型HRS，结果可使HRS患者的肾功能得到改善。米多君亦为α受体兴奋剂，可使体循环血管收缩，但对HRS患者肾功能改善不明显，它与奥曲肤合用可改善I型HRS的肾功能。
③内皮素1受体拮抗剂：ET-1有ETA和ETB两型受体，药物疗效不确切，需进一步研究。
2、扩血管药物
扩血管药物包括：①多巴胺，用小剂量3~5μg/(kg·min)可直接兴奋肾小球多巴胺受体，扩张肾血管，增加肾血流灌注，使尿量增多。单独应用并不能使肾小球滤过率显著改善，与白蛋白和缩血管药物合用可使肾功能明显改善。②米索前列醇为前列腺素I的合成类似物，可扩张肾血管，临床应用效果不明显，处于探索阶段。
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扩容治疗
如果考虑有血容量不足时，可用白蛋白、血浆、全血或腹水浓缩回输等可改善低排高阻型的血流动力学改变。高渗盐水可纠正血浆低钠、低渗状态，使细胞内水分向细胞外转移，血容量增加，肾素-血管紧张素醛固酮系统活性受到抑制，体内环境得到恢复，从而缓解HRS的病理改变。
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利尿治疗
最小有效剂量的利尿剂对保持肝硬化患者稳定尿量是重要的，但过度利尿可导致有效血容量不足易发生肾损害，一般而言，利尿剂引起肾损害较为温和，有机会及时发现，尽早停药可望恢复。有学者认为尽管HRS周围循环潴留过多，但有效的动脉血容量不足几乎是不变的。严格限制钠的摄入，也可引起HRS发生。所以，肝硬化腹腔积液患者在使用利尿剂时，不应根据钠潴留及稀释性低钠的传统观念给予限钠治疗。
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连续性肾脏替代治疗
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是在血液透析基础上发展起来的一种血液净化技术。CRRT具有稳定血流动力学，精确控制容量，维持水、电解质酸碱平衡、内环境稳定，改善氮质血症的作用，是治疗急性、慢性肾衰竭的有效方法，CRRT对HRS可能有一定疗效。CRRT不能替代肝脏的合成和代谢功能，用于HRS患者可以改善某些临床症状，但最终不能完全改善病情。
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经颈静脉肝内门体分流术
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是应用介入放射技术建立门静脉-肝静脉分流，对于提高肾小球滤过率，改善肾功能有肯定疗效，可作为肝移植前的过渡性治疗。TIPS尽管可使肾功能改善，但不能使其恢复正常。生存期无明显提高，且可使肝窦血流减少，诱发肝性脑病，并发狭窄或栓塞等严重并发症，限制其在临床的应用。
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体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统
体外白蛋白透析的分子吸收和再循环系统（MARS）是一种改进的透析方法，采用含白蛋白的透析液，综合运用了滤过、吸收和透析等方法，水溶性和脂溶性的物质都能被MARS清除，它能选择性地清除肝衰竭时体内积聚的水及与白蛋白结合的毒素，减轻炎症反应，改善肾功能，维持血流动力学稳定，纠正电解质紊乱。一些患者经MARS治疗后，无论是肝性脑病，还是肝脏合成功能都有明显改善，可以提高短期生存率。但MARS也只是一种过渡性支持治疗，多选择用于等待肝移植治疗的患者。
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肝移植
目前，肝移植仍然是治疗I型HRS的最有效手段。但是，发生HRS的患者肝移植治疗效果比没有HRS患者的效果差。因此，在肝移植前应该使用药物或TIPS治疗，尽量恢复肾功能，以达到没有发生HRS患者的疗效。肝移植对于适宜的I型HRS患者也是一种较佳的选择性治疗方法，但对于II型HRS患者需要考虑生存期较短的特点。
七、预后
若未予治疗，I型HRS是肝硬化患者预后最差的并发症，发生肾衰竭后中位生存期仅为2周。Ⅱ型HRS在感染或其他诱因下易进展为I型HRS。中位生存期是6个月，预后较不伴高血氨的肝硬化腹水患者差。
参考文献：（上下滑动