脂肪肝的健康管理对策
年，全球慢性肝脏疾病相关死亡患者就已经高达万例。在慢性肝脏相关疾病中，病毒性肝炎和酒精性肝病（ALD）仍然是导致肝脏死亡排名前三的原因。此外，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是导致肝脏相关死亡率和发病率增长的一个最快速因素。NAFLD是典型的肝脏肥胖、内脏肥胖和“恶性”肥胖疾病。而全球约有40%的非肥胖（BMI＜25kg/m2）NAFLD患者，有19.2%的患者为瘦人（BMI＜23kg/m2）NAFLD。非肥胖或瘦人NAFLD患者的预后并不比肥胖患者好。
NAFLD现已成为我国最常见的慢性肝病
病毒性肝炎、ALD、NAFLD也是导致我国慢性肝损伤和终末期肝病的主要因素。根据年至年中国NAFLD的流行病学特征研究分析，我国的病毒性肝炎发病率大幅下降；而NAFLD患病率由年的23.8%上升至年的32.9%。预计到年，我国NAFLD的患者总数将增加至3.14亿，是全球NAFLD患病率增长最快的国家，见图1。
此外，NAFLD的发生发展会带来一系列的肝内和肝外危害。包括向肝硬化、肝癌（HCC）和肝衰竭等终末期肝病进展的肝内危害；以及肝外增加糖尿病、心脑血管疾病以及结直肠肿瘤等的发病风险。
NAFLD更名为MAFLD
年2月，国际消化肝病领域在权威期刊发布了NAFLD更名为代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的国际共识声明。MAFLD的定义为：影像学或肝组织学检查存在脂肪肝，同时伴有超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍，三条之一即可诊断为MAFLD[9,10]。
MAFLD不再是排他性诊断，其可以与其他肝病合并存在。此外，MAFLD的诊断基于脂肪肝患者存在代谢功能障碍[11]。MAFLD的诊断流程图如图2[12]。
脂肪肝高危人群筛查
●在超重/肥胖、2型糖尿病（T2DM）和代谢综合征等高危人群中，应考虑通过超声检查筛查MAFLD。
●MAFLD患者应评估有无其他代谢综合征组分，并进行相应治疗。
●MAFLD患者应接受生活方式干预的建议和支持，以减少代谢和心血管疾病事件的发生风险，并解决脂肪肝问题[13]。
MAFLD的检查方法
对于MAFLD的临床检查方法包括非侵入性评分和肝活检等[13]。
一、非侵入性评分
●腹部超声是MAFLD的首选一线诊断方法，通常情况下采用此法足可检测肝脂肪变性。
●有条件时，可通过利用振动控制瞬时弹性成像（VCTE）测量的受控衰减参数（CAP）诊断脂肪肝，灵敏度优于超声；若无此条件，血清生物标志物和评分[如脂肪肝指数（FLI）]可作为诊断肝脂肪变性的替代方法。
●磁共振质子密度脂肪含量测定（MRI-PDFF）和磁共振波谱成像（MRS）等新技术是定量肝脂肪的金标准，但不推荐其作为早期临床试验的常规工具。
●对于脂肪性肝炎目前尚无可靠的生物标志物，肝活检仍是评估脂肪性肝炎的首选检测方法。
●使用非侵入性工具——VCTE或剪切波弹性成像测量肝脏硬度、血液生物标志物和纤维化评分或其序贯组合评分，可排除显著或晚期肝纤维化风险。
●通过肝硬度测量和/或血清生物标志物/评分来诊断显著或晚期肝纤维化的准确性较差，需要根据临床背景通过肝活检进一步确认。
二、肝活检
●两种及以上病因并存时的鉴别诊断
●MAFLD疾病严重程度的评估
●非侵入性检查呈现不确定或不一致的结果
●胆囊切除术和减重手术时
●需要肝活检的临床试验（诊断试验、药物验证）
脂肪肝患者的手术治疗
在脂肪肝患者的手术治疗方面，不同病症患者对手术治疗的需求也有所不同[14]。
●治疗肥胖、代谢综合征和2型糖尿病的减肥手术可改善NASH患者的肝组织学表现，但目前无足够证据推荐减肥手术治疗NASH。
●NAFLD/NASH不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，除非有明确的肝硬化。
●NASH相关终末期肝病和HCC患者可以进行肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似，但是肝移植术后心血管死亡率较高。
脂肪肝患者的药物治疗
●除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，脂肪肝患者可以安全使用血管紧张素II受体拮抗剂、ω-3多不饱和脂肪酸、他汀、二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心血管危险因素。
●肝活检证实的单纯性脂肪肝患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积，脂肪性肝炎特别是合并显著肝纤维化患者则需要应用保肝药物治疗。
●高度疑似NASH或进展期纤维化但无肝活检资料的NAFLD患者，也可考虑应用保肝药物治疗。
●至今尚无公认的保肝抗炎抗纤维化药物可以推荐用于NASH的常规治疗。
●建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。如果用药6个月血清氨基酸转移酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物。
改变生活方式是MAFLD治疗的基石
通过节制饮食、调整饮食结构并增加运动的结构化干预措施改变生活方式是MAFLD的一线治疗方案和基石[6,13]。
●建议MAFLD患者通过结构化方案改变生活方式，努力执行健康饮食和体力活动的标准。
●超重/肥胖患者需要通过改变生活方式使体重减轻7%~10%，从而降低肝酶和改善肝组织学损伤。
●饮食治疗应限制能量摄入，避免深加工食品、富含果糖食品和饮料，建议采用地中海式饮食。
●饮食治疗与运动治疗相结合的策略对降低肝酶、减轻肝脂肪变和改善肝组织学的效果更好。
●有氧运动和阻抗训练都可以有效减少肝脏脂肪含量，建议患者选择自己喜欢且能长期坚持的运动方式。对于体能较差的MAFLD患者，阻抗运动比有氧运动的可行性好。
●MAFLD患者需要限制饮酒，严格避免过量饮酒；多饮咖啡等可能有助于患者康复。
综上所述，MAFLD是我国最常见的慢性肝病，它的发生发展会带来一系列的肝内（包括向肝硬化、HCC和肝衰竭等进展）以及肝外危害（包括增加糖尿病、心脑血管疾病和结直肠肿瘤等的发生风险）。因此，临床上应注重对脂肪肝的筛查及治疗。其中，对于脂肪肝高危人群，应当进行合理的筛查；并可采用非侵入性评分和肝活检等方法进行诊断检查。在治疗方面，不同类型的患者需根据自身病情选择合适的手术和/或药物治疗。此外，通过节制饮食、调整饮食结构并增加运动的结构化干预措施改变生活方式是MAFLD的一线治疗方案和基石，因此，需要同等重视并进行适当的干预。