北京皮肤科医院网站 http://m.39.net/pf/a_9204079.html产后出血(postpartumhemorrhage，PPH)是指经阴道分娩24小时内出血量≥ml，剖宫产分娩时出血量≥ml，是导致全球孕产妇死亡的首要原因[1]。造成产后出血的主要原因[2]有子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能异常等。随着我国辅助生殖技术的发展，双胎妊娠呈明显上升趋势，而双胎妊娠正是产后出血的高危因素之一[3]。大多数患者经保守治疗，如使用止血剂，宫腔填塞等可以止血，但少数难治性产后出血需髂内动脉结扎术，次全子宫或子宫切除术来控制出血，挽救生命，子宫动脉栓塞术成为产后大出血，经保守治疗无效后的首选方法[4]。
今日分享1例双胎妊娠剖宫产术后产后出血行子宫动脉栓塞术的孕妇，术后护理人员通过严密监护，评判性思维及时发现了产后出血的征兆，经药物治疗和行子宫动脉栓塞术，抗感染等方法综合治疗，精心护理，产妇于术后第6天康复出院。现将护理体会报道如下：
病例介绍
孕妇，王某，34岁。主诉：停经35+6周伴腹膨隆。平素月经规律，末次月经-9-12，因“右侧输卵管积水”医院行IVF-ET术（移植囊胚2枚），推算预产期：-6-19。-5-21于我院常规产检行超声提示宫颈管有效长度2.0cm，目前呈闭合状态，偶有腹部坠胀感，无腹痛阴道出血等不适，自觉胎动正常，门诊拟“孕1产+6周妊娠：双胎妊娠（双绒双羊）”收入院。
既往史：11年前因右侧宫外孕行宫腔镜下右侧输卵管开窗取卵术：1年前因IVF-ET术失败，超声提示输卵管积水行右侧输卵管切除术，2次IVF-ET术（均失败），无食物、药物过敏史。
入院诊断：1.双胎妊娠（双绒双羊）；2.孕1产+6周妊娠先兆早产；3.IVF-ET术后。
入院后完善相关检查，给予地塞米松肌注促胎肺成熟等保胎治疗，于5月25日晨，孕妇自觉左侧胎儿胎动较前减少约1/3，右侧胎儿胎动如常，同时胎心监护提示左侧不典型NST（基线-次/分，偶可见胎心减速，最低90次/分）；右侧正常NST。再次复查胎监提示同前，因胎儿窘迫可疑，积极完善术前准备，行剖宫产术，术中出血约ml。术后返回病房发生产后大出血，虽经促宫缩、止血治疗有效，但仍有少量出血，随即急诊行子宫动脉栓塞术，术后返回病区，子宫收缩好转，遵医嘱给予全身支持、抗感染、补液等治疗，输入悬浮少白红细胞2U。术后第6天顺利出院。
护理
1
术后监测生命体征24小时，每15分钟按摩
子宫一次，及时发现产后出血的征兆
护士如何做到迅速判断病情、快速处理是提高抢救成功率的关键[5]。经过评估，该产妇系双胎妊娠、IVF—ET术后，有发生产后出血的高危因素[6]。17：10返回病房后，责任护士与手术室护士进行详细交接，了解产妇术中生命体征变化情况及术中用药情况；给予心电监测、持续低流量吸氧。心率56次/分，呼吸20次/分，血压/72mmHg，血氧饱和度98％，合理设置报警值，监测生命体征变化；给予双沙袋加压，识别有无早期心衰表现。观察切口辅料有无渗血渗液，宫底高度有无异常增高，阴道出血量的多少，预防性使用缩宫素等治疗。术后1h内因产妇阴道出血量持续增多，造成产妇不良心理因素，导致产妇血压维持/78~/98mmHg之间，心率维持在60-90次/分之间为之后对产妇进行心理疏导明确方向。
2
抗休克治疗与护理
护理要点：抗休克治疗，预防出血性休克、DIC的发生，寻找出血原因。及时与主管医生，当班护理组长及麻醉师积极有效沟通，寻求团队的帮助；立即开放两路静脉通路，主管医生消*会阴双合诊按摩子宫，掏出血凝块约ml，子宫下段收缩欠佳，立即给予卡贝缩宫素ug静推，麦角新碱0.2mg肌注，氨甲环酸静滴，急查血常规、凝血，配红细胞2U，快速补液，观察15分钟，17：40自阴道掏出积血约ml，按摩子宫，肌注卡前列素氨丁三醇ug出血减少。因考虑双胎、子宫肌纤维过度牵拉导致子宫下段收缩差，虽经促宫缩、止血治疗有效，但仍有少量出血，若继续保守治疗可能再次出现大量出血、失血性休克、DIC等危及生命，告知家属目前情况及风险，其表示同意行介入治疗，随即急诊行子宫动脉栓塞术，严密观察阴道出血情况。
3
介入术后预防再出血的观察与护理
因为该产妇系双胎妊娠、IVF—ET术后，有发生产后出血的高危因素[6]。因此介入术后护理重点是继续观察出血量，预防再次大量出血的发生。具体措施：
（1）术肢制动2小时，12小时后拆绷带，无特殊24小时可下地轻微活动，特别要注意下肢皮温，及足背动脉搏动情况，了解肢体循环情况。
（2）严密观察生命体征变化，心率的变化早于血压的变化；
（3）询问产妇自觉症状；
（4）每30分钟按摩子宫一次，观察阴道出血量有无增多；
（5）观察尿量的多少；
（6）注重产妇的主诉。
4
介入术后发热的护理
产妇于术后2天开始发热，波动范围在37.5-38.5℃之间，发热原因有以下两点：
（1）有产后出血史，阴道操作次数多；
（2）急诊行介入栓塞子宫动脉，存在感染因素，该产妇监测体温每4小时一次，术后体温最高达38.5℃，及时给予物理降温后体温趋于正常；
