病例资料
患者，男，20岁，年1月10日入院。
01
主诉
上腹部不适10+天，加重伴皮肤巩膜*染，腹胀7天。
02
现病史
入院前10+天，患者无明显诱因出现上腹部不适，多在夜间出现，呈间断性胀痛，程度较轻，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无厌油及纳差，未诊治，入院前7+天，患者上腹部不适较前加重，呈持续性疼痛，持续约2-3分钟后自行缓解，伴皮肤巩膜*染，伴腹胀，进食后腹胀明显，伴尿*，呈浓茶便样，伴厌油、纳差，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、腹泻，无皮肤瘙痒及大便颜色变浅。医院医院就诊，完善肝功：TBIL.60umol/L↑、DBILumol/L↑、ALTU/L↑、ASTU/L↑、甲胎蛋白67.13ng/ml，PT:23.02s，INR:2.03，乙肝表面抗原：.21IU/ml，乙肝核心抗体50.74PEIU/m，乙肝E抗原41.14PEIU/ml，乙肝病*DNA:9.50×10?IU/ml，上腹部平扫：肝实质密度弥漫县降低，肝周多发渗出，肝右后叶钙化灶或肝内胆管结石，胆囊改变，考虑肝病性胆囊，脾大，副脾，胰腺上缘结节影，考虑肿大淋巴结可能，左肾肾上腺区结节影，淋巴结？其他？建议住院治疗。
03
既往史
平素健康状况一般，诉发现乙肝表面抗原阳性10+年，未抗病*治疗，未定期随访，否认高血压病、糖尿病等慢性病史。否认输血史，结核病史，免疫接种史不详，否认药物食物过敏史。
04
个人史
否认饮酒及吸烟史，否认长期*物接触史。
05
家族史
其母亲乙肝表面抗原阳性，否认家族中其他遗传病史及慢性病史。
06
专科查体
神清，精神稍差，肝病面容，皮肤巩膜重度*染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，腹膨隆，未见胃肠型及异常蠕动波，未见腹壁静脉曲张，中下腹部压痛，无反跳痛，无明显肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣正常，未闻及气过水声及胃区振水音。双下肢无水肿。
诊疗方案
初步诊断…
慢加急性肝衰竭A型中期乙型病*性肝炎；
自发性细菌性腹膜炎。
肝功能分级：Child-Pugh7分B级，meld评分22分
进一步检查…
1月11日：乙肝两对半定量：乙肝表面抗原、乙肝e抗原、乙肝核心抗体阳性，余项阴性；
乙型肝炎DNA测定：1.38E+06IU/ml；尿液分析+沉渣定量、镜检：胆红素3+，尿胆原1+；
甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体、HIV抗体、梅*抗体阴性。粪便常规+隐血：隐血阴性。
甲胎蛋白定量.20ng/ml。
治疗经过…
★1、内科治疗：保肝降酶：异甘草酸镁注射液、多烯磷脂酰胆碱；退*：丁二磺酸腺苷蛋氨酸；抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠；抗病*：恩替卡韦分散片。
治疗两天后，即1月12日复查：
肝功能：总蛋白64.2g/L，前白蛋白57.6mg/L，白蛋白40.3g/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶58U/L，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，总胆汁酸.9μmol/L，总胆红素.4μmol/L，直接胆红素.4μmol/L。凝血四项：PT22.3秒，INR1.96。
病人肝功能和凝血功能异常，且呈进行性进展，并出现肝性脑病，有人工肝治疗指征，经充分和病人及家属沟通后，于1月12日行人工肝治疗。
★2、人工肝治疗：1月12日行DPMAS治疗，1月13日行HP血液灌流治疗，1月14、16、18、21、26日分别行DPMAS+LPE治疗。治疗前后胆红素下降情况如下图：
疾病转归…
经过内科治疗基础上行人工肝治疗，病人胆红素下降明显，尤其经过多次DPMAS+LPE治疗，患者的胆红素下降60%以上，2月1日观察胆红素指标为90.2μmol/L，2月7日出院前复查，肝功能：总蛋白51.8g/L，白蛋白33.7g/L，丙氨酸氨基转移酶79U/L，天门冬氨酸氨基转移酶55U/L，总胆汁酸40.1μmol/L，总胆红素63.5mol/L，直接胆红素50.9mol/L，乙肝病*DNA定量：1.04E+02IU/ml，凝血功能：PT11.40s，INR0.95，患者肝功能、凝血功能恢复良好，症状得到改善，遂出院。
治疗体会
本例患者入院时肝衰竭为早中期，转氨酶达正常值20倍，凝血功能INR2.0，*疸+μmol/L，入院时就具备人工肝治疗指征，但因经济原因患者家属犹豫了2天，病情进展非常迅速，入院2天转氨酶迅速下降，胆红素上涨2倍多，且出现肝性脑病。虽迅速采取了人工肝治疗，疗效明显，但疗程次数达到7次。本例患者住院时间不到一个月，肝功能基本恢复出院，在内科治疗的基础下行DPMAS加PE人工肝治疗效果明显。如果尽早采取人工肝结合内科综合治疗，可能会预防肝性脑病及其他并发症发生，住院时间和花费也许会进一步降低。
DPMAS?人工肝治疗
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文案整理：刘晓红、陈莲珠
编辑：苏碧莹
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