小心肝会要我的命如何预防肝衰竭 [复制链接]

肝衰竭是多种因素导致肝功能严重障碍，出现以凝血障碍、*疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的临床症候群。根据组织学特点和疾病进展，肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。慢性肝病是慢加急性肝衰竭形成的基础，以急性失代偿、器官衰竭和短期死亡率升高为特征。在东方国家主要是指各种病因（如肝炎病*、药物、酒精、自身免疫性肝病、代谢性肝病等，不包括单纯性脂肪肝）引起的慢性肝炎和肝硬化，欧美国家是指以酒精和HCV感染为主的肝硬化，同时强调包括失代偿期肝硬化。

肝豆状核变性患者肝硬化患者在晚期肝脏疾病早期阶段（代偿性肝硬化）可能无症状。随着疾病的进展，门脉高压症可能导致肝功能失代偿。并发症如感染、消化道出血或者肝癌可能加速临床失代偿。每年多达15%的代偿期肝硬化患者发展为临床失代偿。尽管一些患者在突发事件之后可以从急性肝功能失调状态恢复，仍有1/3或更多的患者发展到单一或多器官功能衰竭。由于肝衰竭死亡率极高，目前肝衰竭已经成为肝豆状核变性患者首要致死原因。

出血：肝脏合成所有的凝血因子（因子Ⅷ除外）、抗凝血物质及参与纤溶系统的蛋白质。肝衰竭患者凝血障碍可使患者有出血倾向，这也是导致死亡的重要原因，出血可以是自发的，出血部位可以是黏膜表面、消化道和颅内。

血糖紊乱：40%的急性肝衰竭患者可出现低血糖反应。此种低血糖可以是持续、顽固性的。由于肝脏灭活功能减退，血浆中胰岛素的水平高；糖原也因为肝脏功能衰竭而合成减少。低血糖可以引起中枢神经系统迅速损伤，且可以导致死亡，但如果处置得当，低血糖反应可以得到很好解决。

血钾异常：由于尿排钾、补充不当和葡萄糖的应用，急性肝衰竭患者可以发生低钾血症。血钠亦可下降，肝衰竭末期血钠下降得尤为明显。同时亦可发生低磷血症、低钙血症及低镁血症。

低钠血症是常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤（AKI）等并发症相互关联。

酸碱失衡：患者过度换气可引起呼吸性碱中*，而这种过度换气可能是由于呼吸中枢受到不知名*性物质的直接刺激所引起的。颅内高压、呼吸抑制或肺部并发症可引起呼吸性酸中*。约有半数的肝性脑病Ⅲ度患者会发生乳酸酸中*。

肝性脑病、脑水肿、肺水肿：临床上它们可以重叠出现。肝性脑病早期，通常颅内压升高不明显。但如果患者从昏睡发展至深昏迷，此时无论患者是否存在去脑强直状态（3～4级脑病），其都处于存在脑水肿的高危险状态。

各种感染：感染是肝衰竭患者的病情恶化和死亡的重要原因，机体对炎性反应程度和预后密切相关。90%的急性肝衰竭和Ⅱ度以上的肝性脑病患者存在临床诊断或有细菌学证据的感染。25%有相关菌血症，大多数的感染为呼吸系统的感染。多于2/3的患者为革兰阳性细菌感染，一般为葡萄球菌感染，亦有链球菌和革兰阴性细菌感染。约1/3的患者为真菌感染，但通常难以辨认且预后差。

肝衰竭病程中急性肝损伤的诱因，如重叠感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血等。主要包括肝内诱因及肝外诱因。

肝内诱因：

HBV感染，包括慢性HBV感染所致慢性肝病基础上的HBV活化、其他原因慢性肝病基础上的急性HBV感染；

急性甲/戊型肝炎；

大量饮酒；

*物蓄积；肝豆状核变性患者长期维持治疗不良导致大量铜在肝脏蓄积。

肝*性药物，比如解热镇痛药对乙酰氨基酚；

自身免疫性肝炎再活动。

肝外诱因：

细菌感染是慢加急性肝衰竭最常见也最重要的诱发因素，细菌感染在东西方慢加急性肝衰竭诱因中仍居高位，在我国是继HBV感染后的第二位诱因；

急性消化道出血；

介入或外科手术治疗，在Child-Pugh评分为B/C级的肝硬化和肝癌患者中，局部介入治疗或肝切除术可能导致肝功能迅速恶化并发展为慢加急性肝衰竭；

未补充蛋白的情况下大量放腹水。

目前肝衰竭内科治疗强调综合治疗，包括去除病因、保护肝细胞、营养支持、监护和维持重要脏器功能、防治并发症等。在肝衰竭前期或早期、病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症时及早适量、短疗程糖皮质激素应用有利于遏制过强免疫应答、阻断病情进展。人工肝、肝移植等技术的应用在一定程度上改善了肝衰竭的病死率，但由于血浆供给、肝脏来源、经济情况等因素限制其广泛应用，故慢加急性肝衰竭初期采取合理内科综合治疗至关重要。

研究表明粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或G-CSF+促红细胞生成素治疗方法相比于未接受上述药物治疗的患者，使用上述药物管理患者可改善其1年生存期。

人工肝是肝衰竭的有效治疗方法之一，目前非生物型人工肝如血液透析、血液滤过等方法已在临床广泛应用，并取得了明确的疗效。基于肝衰竭时体内蓄积*物的复杂性，不同非生物型人工肝的组合应用可起到更好的协同作用。人工肝治疗慢加急性肝衰竭有助于改善病情，作为等待肝移植的“桥梁”，目前已成为临床上最重要的治疗手段。

肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者，如果没有即时可用的移植肝脏，可考虑人工肝支持。

非生物制剂的体外肝脏支持系统，如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而，尚没有对照研究显示其长期获益。血浆置换对于将要行肝移植的肝衰竭患者，血浆置换是一种有效的过渡性治疗手段。被认为是治疗Wilson病和重症自身免疫性肝病患者的一种特殊疗法。

肝衰竭是一个极为复杂的疾病过程，具有显著的临床多样性及个体化差异，在临床中做到早期诊断、早期识别病因及诱因、精准评估病情和预后、及时选择合适的治疗干预措施尤为重要。虽然近年国内外对慢加急性肝衰竭的概念进行了较多阐述，但是由于其病因、机制及表现的复杂性，还尚未有统一的认识。另外慢加急性肝衰竭的原发病因、慢性肝病基础、急性打击因素、并发症、临床干预措施等存在多样性及个体化差异，对于慢加急性肝衰竭预后评估尤其早期评估和诊断也同样面临不少困难。