终末期肝病中的急性肾损伤与肝肾综合征 [复制链接]

来源：临床肝胆病杂志

终末期肝病泛指各种肝损伤所导致的肝病晚期阶段，主要包括各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌。急性肾损伤（AKI）、肝肾综合征（HRS）是终末期肝病患者出现的以肾损伤为主要表现的严重并发症，两者相互联系，又有所区别。AKI在肝硬化住院患者中的发病率约为19%，是预后不良的重要征兆和死亡的独立预测因素［1］。35%~40%终末期肝病合并腹水患者最终可能发生HRS，在未经治疗的患者中，1型HRS的中位生存期为2周，2型HRS的平均生存期为4~6个月［2］。本文就终末期肝病中急性肾损伤的诊治，以及HRS近年在诊断标准、分型、病理、发病机制、治疗方面的进展作一综述。

1终末期肝病中的AKI

AKI在肝硬化住院患者中的发病率约为19%，是预后不良的重要征兆和死亡的独立预测因素［1］，其早期诊断和治疗对降低病死率、改善预后至关重要，因此临床上有必要进一步加强对肝硬化AKI的认识。AKI可分为多种类型，若要有效治疗AKI，对各种类型的鉴别诊断尤为重要。

1.1AKI的分类与病因

AKI主要分为肾前性、肾性、肾后性，而1型HRS则被视为一种特殊的AKI。肾前性AKI最为常见，占68%，主要继发于感染（主要是脓*症）、容量不足（胃肠道出血、过度利尿、严重腹泻）、血管扩张剂的使用。肾性AKI，主要是急性肾小管坏死（ATN），占AKI的32%［3］，主要由肾*性药物的应用，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物及造影剂等所导致，或继发于肾脏缺血。肾后性因素仅占1%［3］。1型HRS常有自发性细菌性腹膜炎等感染作为诱因。

1.2AKI的诊断及鉴别诊断

终末期肝病患者AKI的诊断沿用国际改善肾脏病预后组织（KDIGO）制定的AKI诊断标准［4］（表1）。欧洲肝病学会（EASL）在此基础上，又将肝硬化患者的1期AKI分为1A期（血肌酐＜1.5mg/dl）、1B期（血肌酐≥1.5mg/dl），其依据在于以血肌酐1.5mg/dl为界，高于此值者的预后较低于此值者差［5］。

AKI主要分为肾前性、肾性、肾后性，而1型HRS被视为AKI的一种特殊形式。由于治疗方法差异大，在诊治出现AKI的终末期肝病患者时，应对上述AKI类型进行鉴别。肾前性AKI往往有血液、体液丢失等血容量减少的线索且经扩容可纠正，肾后性AKI可通过影像学检查诊断且在肝硬化患者中不常见，因此1型HRS与ATN的鉴别诊断为难点。肾小管损伤标志物被认为在1型HRS与ATN的鉴别诊断中有重要临床价值，其升高往往提示结构性损伤。目前研究较多的肾小管损伤标志物有中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、肾损伤分子1、肝脏型脂肪酸结合蛋白、IL-8［6］，这些标志物在ATN患者尿液中可有不同程度升高［7］。上述标志物中，对NGAL的研究较为深入。一项以NGAL鉴别1型HRS、ATN、肾前性AKI的临床研究［8］发现，以μg/g肌酐为界值，86%的ATN患者尿液中NGAL高于此值，93%的1型HRS患者及88%的肾前性AKI患者低于此值。另一有望用于鉴别1型HRS与ATN的指标是尿钠排泄分数（FENa）。在非肝硬化患者AKI的鉴别诊断中，肾前性AKI患者肾脏血流灌注减少，但由于肾小管结构完整，钠的重吸收保持原先水平，因此其FENa往往低于1%；而在ATN中，肾小管结构损伤导致对钠的重吸收减少，FENa往往大于2%~3%。那么在肝硬化患者中，FENa是否能用于鉴别HRS与ATN？一方面，由于肝硬化患者有效血容量不足，常出现肾脏低灌注；另一方面，肝硬化患者RAAS系统激活，醛固酮增多导致钠重吸收增多；以上原因导致肝硬化患者FENa偏低（常小于1%），即使出现ATN，其FENa亦小于1%，因此有学者［9］认为在肝硬化患者中FENa并不能鉴别1型HRS与ATN。然而，进一步的研究［10］发现，事实上1型HRS患者的FENa相对于ATN更低，往往是0.2%左右，当以0.2%为界值时，FENa仍有望用于鉴别1型HRS与ATN。

1.3不同类型AKI的治疗

终末期肝病患者AKI的治疗取决于AKI的分类。肾前性AKI的治疗重点在于扩容，ATN往往需要肾脏替代治疗，肾后性AKI的治疗则侧重于解除尿路梗阻，1型HRS则以血管收缩剂联合白蛋白为主要药物治疗，以肝移植或肝肾联合移植为最终有效方法（具体见HRS部分）。EASL推荐的AKI诊治流程如图1。

2终末期肝病中的HRS

HRS是出现于终末期肝病患者，由内源性血管活性物质异常所引起，临床上以肾功能进行性损伤为主要特点的一种综合征。传统观点认为HRS是功能性损伤，但目前研究证据提示可能有结构性损伤的存在。既往将HRS分为1型（急进性）与2型（缓进型），1型HRS被视为特殊的AKI，随着KDIGO对肾损伤相关诊断标准的完善，HRS的分型亦于近年被更新。血管收缩剂联合白蛋白是目前HRS主要的治疗药物，而肝移植或肝肾联合移植则是最终有效的方法。

2.1HRS的发病机制

HRS的发病机制目前尚未完全清楚。一般认为主要由于严重的肝功能障碍使得扩血管物质灭活减少，在门静脉高压时经门体分流进入体循环，使内脏血管舒张，导致有效血容量减少，其后通过神经-体液调节机制，激活交感神经系统及RAAS系统，导致肾血管收缩、肾脏血流灌注不足，进而引起肾损伤［11］。

近年来，越来越多的研究开始