供稿：沈丽贤
肝性脑病是肝硬化患者较严重的并发症，为了能让家属早期发现，尽快就医，今天跟家属聊聊关于肝性脑病的问题。
什么是肝性脑病？
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（以下简称门-体分流）异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。
哪些因素可诱发肝性脑病的发生？
引起肝性脑病的原发病有重症病*性肝炎、重症中*性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。
诱发肝性脑病的因素很多，最主要的诱发因素为感染，其中以腹腔感染最为重要，其次有消化道出血，大量的高蛋白饮食（如大量进食肉、蛋、奶以及豆制品），大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、尿*症、感染或手术创伤等。
因此肝硬化患者及家属应熟知上述风险因素，若出现上述情况时，肝硬化患者及家属应高度重视，注意是否出现下述肝性脑病的表现。
肝性脑病的表现有哪些？
肝性脑病的严重程度不一样，其表现也不同。轻微的肝性脑病不易被察觉，即使医生也需要通过专业的神经心理测试才能发现。其临床表现也比较复杂、多变，早期症状的变异性是本病的特点。但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征。既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格、行为、智能改变和意识障碍。具体可分以下几点：
1.起病可急可缓
急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在*疸出现后发生昏迷，也有在*疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。
2.性格改变
性格改变常是本病最早出现的症状。主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。
3.行为改变
最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
4.睡眠习惯改变
常表现为睡眠倒错。此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。
5.肝臭的出现
由于肝衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物（如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等）经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。
6.扑翼样震颤
扑翼样震颤是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义。但并非所有病人均可出现扑翼样震颤。
方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，且常伴有手指的侧位动作。此时病人可同时伴有整个上肢、舌、下腭、颌部的细微震颤及步态的共济失调。或发于单侧，也可出现于双侧。这种震颤不具有特征性，也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。
7.视力障碍并不常见
可出现视力障碍、失明，可随肝性脑病的加深而加重，也可随肝性脑病的恢复而复明。
8.智能障碍
表现为对时间、空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算、计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单、可靠的方法。
9.意识障碍
继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡、昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应、反射均消失。也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。
而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝、共济失调、震颤强直、痉挛性截瘫（肝性脊髓病）等。但无明显意识障碍。
肝性脑病的治疗？
肝性脑病的治疗以预防为主。特别要注意饮食搭配，应以清淡为主。如果可疑肝性脑病，应尽早就诊，基本治疗如下：
1.调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。Ⅲ-Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日应限制蛋白质在20g/天之内，如病情好转，每3～5天可增加10g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8～1.0蛋白质，以维持基本的氮平衡。肝性脑病患者及易发生肝性脑病的患者补充蛋白饮食应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。2.慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。如患者出现躁狂时，应禁用这些药物，使用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。3.纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹水等造成低钾性碱中*，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等，如有低血钾或碱中*应及时纠正。4.止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。5.如患者有缺氧应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。6.减少肠道氨的生成和吸收常用药物有①乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖）。②乳梨醇（lactitol，β-半乳糖山梨醇）。③对于乳糖酶缺乏者也可试用乳糖。④口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。⑤益生菌。7.促进体内氨的代谢最常用的药物为门冬氨酸鸟氨酸。8.减少或拮抗假神经递质支链氨基酸（BCAA），补充BCAA有助于改善其氮平衡。9.纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。缺钾者补充氯化钾，碱中*者可用精氨酸溶液静脉滴注。10.保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护细胞功能。11.保护呼吸道通畅，深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。12.预防脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
该病预后取决于病因
诱因明确且容易消除者（如出血、缺钾等）预后较好。由急性肝衰竭（重型病*性肝炎或药物性肝炎）引起的肝性脑病的预后，比肝硬化伴门-体分流者更严重。有腹水、*疸、出血倾向者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致肝性脑病预后最差。
希望肝硬化患者及家属一定要对肝性脑病有所认识，知道引起肝性脑病的诱发因素，做好预防，一旦出现相应表现尽快就医，及时采取必要的检查和治疗。
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