孔明教授机遇和挑战肝病营养研究热点 [复制链接]

年6月16-年6月17日，由全国疑难及重症肝病攻关协作组（CNSLD）、北京肝胆相照公益基金会（BIF）、北京医药科学技术发展协会（BMA）、首都医科医院主办，大连医院、佑安肝病感染病专科医疗联盟协办的第十二届全国疑难及重症肝病大会于辽宁大连胜利召开。首都医科医院孔明教授作“机遇和挑战：肝病营养研究热点与难点”学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

*本文由肝胆相照平台整理，孔明教授审校。

一

国内外肝病营养指南出台更新

肝病营养的学科进步远远落后于肝病其他专业。年，欧洲肠内肠外营养学会首次发布肝病和肝移植患者的营养指南ESPENguidelinesfornutritioninliverdiseaseandtransplantation;时隔10年，于年和年再次发布肝病患者肠内、肠外营养干预指南ESPENguidelinesonenteralnutrition：liverdisease，ESPENguidelinesonparenteralnutrition：hepatology。

再次时隔10年，欧洲肠内肠外营养学会于年对肝病患者的临床营养指南进行更新ESPENguidelineonclinicalnutritioninliverdisease。年，欧洲肝病研究学会也发布了慢性肝病患者的临床营养实践指南EASLclinicalpracticeguidelinesonnutritioninchronicliverdisease。年至今，是肝病营养学科快速发展的阶段。中华医学会肝病学分会、消化病学分会于年制定了我国首部《终末期肝病临床营养指南》。

年美国肝病研究学会首次发布肝硬化患者营养不良、衰弱、肌少症的临床实践指导Malnutrition,Frailty，andSarcopeniainPatientswithCirrhosisracticeGuidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases。年欧洲肠内肠外营养学会发布住院患者的营养指南ESPENguidelineonhospitalnutrition。中华医学会肠外肠内营养学分会也于年发布《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南》。

近年，国际、国内营养学会、肝病学会相继出台或更新肝病营养指南，说明了营养问题在肝病中的重要作用。营养指南原则高度统一，为临床营养干预提供了较为规范的推荐意见。为进一步营养研究奠定基础，更是前所未有的肝病营养研究的良好时机。

二

营养对终末期肝病预后的重大意义

本团队前期回顾分析了例经亚太标准诊断为ACLF的患者。男性第三腰椎骨骼肌指数（L3-SMI）小于42cm^2/m^2，女性小于38cm^2/m^2被诊断为肌少症。研究发现，55.6%的ACLF患者合并肌少症，男性患病率为53.4%，女性为68.0%。肌少症与非肌少症患者相比，肝硬化比例、血清肌酐水平、胆红素水平更高，90天存活率更低[1]。本团队另一项研究分析了例经亚太标准确诊ACLF的男性患者，根据年龄进行亚组分析（＜40岁或≥40岁），校正MELD评分后，第三腰椎腰大肌指数（L3-PMI）是小于40岁男性ACLF患者1年病死率增加的独立危险因素，而与大于40岁的男性ACLF患者无关[2]。

本团队一项未发表的研究探讨了ACLF患者病程中L3-SMI的动态变化与90天预后的关系，初步结果表明，ACLF病程中L3-SMI动态变化与患者性别、年龄、病因等多种因素相关，SMI下降速度和程度与多脏器功能不全及死亡率有明显相关性。韩国一项研究探讨了肌肉质量的动态变化对肝硬化门诊患者预后的影响，独立于Child-Pugh和MELD评分，L3-SMI一年的变化率是肝硬化门诊患者并发症的预测指标[3]。

除肌肉含量外，持续高代谢也是ACLF患者短期病死率增加的独立危险因素。一项研究纳入了例HBV-ACLF，通过间接测热法测定静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）以探究持续高代谢对HBV-ACLF患者28天死亡率的预测价值。结果显示：持续高代谢和MELD评分是28天病死率增加的独立预测指标。此外，在预测短期死亡率方面，持续高代谢与MELD评分联合优于单独MELD评分[4]。由此可见，营养不良、肌少症影响肝衰竭、肝硬化等终末期肝病患者预后；营养状态的动态变化与终末期肝病患者预后相关性更强。

三

营养诊断研究进展

虽然肝病营养至关重要，但是也很容易被忽视，并且在很长一段时间里，因营养不良诊断缺乏金标准，以至于治疗、机制研究进展较慢。年首都医科医院段钟平教授牵头了一项多中心研究，参与单位有大连医院、医院、医院，首次建立了中国正常成年人L3-SMI和L3-PMI的正常值范围，以及脂肪组织分布情况[5-7]。为临床医生诊断营养不良奠定了基础，同时，研究表明在管理肥胖人群的时候，不要只