导语：室间腔穿孔是急性心肌梗塞后一种严重并发症。大约10%的急性心肌梗塞(AMI)病人位于室间隔。死于急性心肌梗塞的病人，室间隔穿孔的发生率为1.3~2.0%。一八四七年，他报告了第一个病人。一九五七年，库利成功地进行了手术缝合。
01心肌梗塞并发心室间隔穿破，主要的病理改变有哪些？患者的临床症状有什么？
1、病理改变
室间腔穿孔病人的透壁梗塞面积普遍较大。心肌梗塞后2周左右发生室间隔穿孔，最短24小时，最长23天。室间腔穿孔最常见的部位(60%)位于室间腔前部，靠近心尖。
约百分之二十的病人有室间隔。下位性心肌梗塞是由冠状动脉后降支所致。在左心室及左心室均有梗阻时，室间隔穿孔可在多处出现，并可在数天内出现。后室间隔破裂常合并乳头状肌梗塞或功能障碍，引起二尖瓣反流。内腔穿孔直径小的仅几毫米，大的仅3-4cm。随着穿孔直径的增大，左向右分流越多，对血液动力学的影响越严重。
2、临床表现
室间腔穿孔的主要临床表现为心肌梗死后数天至两周的全收缩期粗糙杂音。通常在胸骨左缘以下，杂音可以传导到腋窝。约半数病人有震颤症状。有些患者在杂音发作之前会有严重的胸痛。室隔破裂后，迅速出现左向右分流。穿刺直径大、血流分布广泛的患者可迅速出现面色苍白、四肢冰凉、脉搏无力、血压下降、尿失禁、呼吸困难等症状。因为病情严重，大约50%的病人会在短期内死于心衰和休克。
02心肌梗塞并发心室间隔穿破，可以采取心电图检查，以及超声心动图检查等
1、X线检查
胸x线显示肺血管影增强。ECG可以显示出心肌梗塞发生的部位。右心导管可检测到心室水平的血氧含量增加，而肺循环血流量通常是体循环血流量的1倍以上。肺动脉压、肺微血管压升高；
2、心室造影
选择性左室造影有助于确定室间隔穿孔的位置及数目，了解左室功能，判断二尖瓣反流的存在及严重程度，但不适合危重患者。在判断是否需要冠状动脉搭桥时，选择性冠状动脉造影有助于了解冠状动脉分支病变的数量和程度，并提供重要信息。心动图、脉冲多普勒超声和放射性核素心肌梗塞扫描也有助于确定心肌梗塞的部位和程度。
3、鉴别诊断
室隔穿孔应与乳头肌梗死或破裂引起的二尖瓣逆流不同。病史、临床症状和体征两组无明显差异，但急性二尖瓣反流症常导致肺水肿；杂音常位于心尖区，并蔓延至腋窝，极少伴有震颤；心电图常显示后外侧心肌缺血征象；右心导管检查无明显左向右分流；肺微压显示左房压升高；压力曲线为正，呈尖锐V波。
03心肌梗塞并发心室间隔穿破，主要的并发症有下壁坏死，以及二尖瓣关闭不全等
1、下壁梗死
心底壁栓塞致心肌坏死缺血
2、二尖瓣关闭不全
二尖瓣由瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌构成。二尖瓣反流可由结构异常或功能障碍引起。一般情况下，从风湿性心炎到明显的二尖瓣逆流需要20年时间，一旦出现心衰就会迅速恶化。二尖瓣反流可能没有明显症状或仅有轻微不适。二尖瓣反流严重的常见症状是：产程呼吸困难，呼吸乏力，呼吸停止，活动耐受明显降低。咯血和栓塞很少见。在右心衰的晚期可以出现肝充血，肿胀，压痛，踝部水肿，胸水或腹水。急症可出现急性左心衰竭或肺水肿。
3、治疗措施
室隔破裂（Ventricularseptalrupture，VS）可引起突然的血液动力学改变，严重威胁病人的生命，而且常常在病人发病后短暂死亡。疾病发生后，25%的病例在24小时内死亡，50%在一周内死亡，70%在两周内死亡。仅20%的患者存活超过一个月。治疗方法仅限于手术修补裂口和纠正血流动力学紊乱。但手术时间的选择需要权衡利弊，争议颇多。
（1）心尖区心室间隔穿破缝补术
经左心室端端切口心肌梗死面积、左心室腔开放、室间隔穿孔暴露、室间隔坏死心肌组织损伤面积及左、右心室端梗死面积清除。左室壁室间隔下方用聚酯纤维缝合。离穿刺区较远的正常室间隔组织处置缝线，在右室表面垫一小块布，将左室和右室根尖切口缝合。切割的两面都要垫长的涤纶布，或者用涤纶布缝在切割的顶部。鼻中隔的下侧部分有根尖切口的缝合。
（2）心室间隔前部穿破缝补术
左室前壁梗死区中央作左室切口，与前降支平行，显露室间隔穿孔部位。取下室间隔和室壁坏死心肌组织，根据室间隔破裂的大小直接缝合或补片缝合。室隔破裂后缘可直接与左右心室前壁用间歇式气垫与之缝合。缝针应远离断口，并穿过健康心肌组织。如直接缝合后缝合张力太高，应用聚酯织物修补左室间隔间隙，再缝合左室切口。
（3）心室间隔后部穿破缝补术
后室间隔穿孔难以显露。取自心包腔的心脏切开左心室后壁心肌梗死区域，暴露于室间隔穿孔区域。若室间隔破裂很小，则室间隔破裂后缘及坏死心肌组织的室壁后缘破裂，右室壁表面隔膜间歇性与床垫缝合，然后左室切口缝合。
4、治疗效果
室间隔缺血性穿孔手术有35%的早期死亡率。在过去的15年中，由于进行了左心室切口和主动脉内球囊反搏，手术的早期死亡率已经降低到了25%以下。
结语：急性心肌梗塞最常见的并发症是本病，积极治疗原发性心肌梗塞是预防本病的有效措施。五年的存活率是75-89%。大约10-25%的病人在缝合后仍然会出现左向右分流或室间隔破裂。更多分流的病人需要再次手术。
