文章来源
中华肝脏病杂志，.28（12）：-
作者：潘征王桂杰李巍
DOI:10./cma.j.cn--
摘要
精准的肝储备功能评估对预测肝细胞癌（HCC）患者的生存时间、肝切除术后肝衰竭和指导个体化综合治疗有重要意义。目前普遍应用的Child-Pugh（CP）分级和吲哚氰绿15min储留率均存在一定的不足和局限性。白蛋白-胆红素（ALBI）分级，弥补了CP分级的不足，以期为HCC患者肝储备功能的精准评估提供一种客观、简便、精准和循证的方法，指导临床实践。现跟进国内外该领域研究进展，对ALBI分级在HCC患者肝储备功能评估中的研究进展加以综述。
正文
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）治疗方式的选择及其预后与肿瘤的生物学特征（如大小、数目、有无血管侵犯等）和患者自身肝储备功能密切相关。肝储备功能的评估方法有很多种，目前运用最普遍的是Child-Pugh（CP）分级和吲哚菁绿15min储留率（indocyaninegreenretentionrateat15min，ICGR15）。但CP分级存在明显不足，如对肝性脑病和腹水程度的赋分主观性强、源于前人的经验性总结而无循证依据和整个评估过程涉及变量多、操作繁琐等。ICGR15则受患者*疸状态影响，且费用较高。为此，Johnson等[1]于年运用统计学方法对全球不同地区、不同肝病背景下HCC患者的临床资料进行统计学分析，推导出白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）分级，弥补了CP分级的不足，以期为HCC患者肝储备功能的评估提供一种客观、简便、精准和循证的方法，指导临床实践。目前，ALBI分级方法的功效仍在探索中，尚未得到学界的广泛认可和应用。本文跟进国内外该领域研究进展，收集国内外最新文献，对ALBI分级在HCC患者肝储备功能精准评估中的作用及应用前景等研究进展进行综述。
一、
ALBI分级的产生
年，为弥补CP分级不足，寻找客观且适用于HCC患者的肝储备功能评估方法，Johnson等[1-2]对日本例各期HCC患者的临床资料进行多变量Cox回归分析，在除外肿瘤相关因素后，仅剩log???（胆红素）和白蛋白这两个影响患者总生存期（overallsurvival，OS）的变量，并据此推导出ALBI得分，即ALBI得分=0.66×log??（胆红素μmol/L）-0.×（白蛋白g/L），并按死亡的危险程度（小于25%，25%～90%，大于90%）分为三级：ALBI1级的ALBI得分≤-2.60；ALBI2级的ALBI得分＞-2.60且≤-1.39；ALBI3级的ALBI得分＞-1.39。随后将之应用于大量日本（训练组：n=，验证组：n=）、英国（n=）、中国（n=）、西班牙（n=）和美国（n=）各期HCC患者，发现在各个地区，ALBI分级对HCC患者OS的预测作用与CP分级相似。且对不同地区CPA级HCC患者，由Kaplan-Meier曲线分析发现可运用ALBI分级将其再细分为OS存在差异的两个亚组，即ALBI1级和2级，提示ALBI分级较CP分级更加精准。还在例仅患有肝硬化而无HCC的患者中对ALBI分级进行验证，发现ALBI分级也可将其分为OS存在差异的三组，即ALBI1、2和3级，表明ALBI分级确实反应肝储备功能，与是否患肿瘤无关。
由此可见，ALBI分级切实反应HCC患者肝储备功能，在全球不同地区（包含了HCC低、中和高发地区）和不同肝病背景下（HBV、HCV感染和酒精性肝病等）各期HCC患者中均表现出与CP分级相似的对OS的预测作用，并可对CPA级HCC患者进一步精准分级。
二、
ALBI分级在精准评估HCC患者肝储备功能中的研究进展
（一）单独运用ALBI分级对HCC患者OS等单一事件进行预测
目前，ALBI分级主要被用于验证和探究在预测HCC患者的OS（经不同治疗方式治疗）和肝切除术后肝衰竭（posthepatectomyliverfailure，PHLF）中的作用，少量研究涉及对HCC患者治疗后复发[3-4]、手术治疗后并发症的发生[5-6]和放射治疗后肝*性[7-8]的预测。
已有大量来自全球不同地区的回顾性研究证明：ALBI分级对各种治疗方式治疗的HCC患者的OS均有明确的预测作用，即ALBI1、2和3级HCC患者间的OS存在显著差异。这些治疗方式包括手术切除[9-10]、索拉非尼靶向治疗[11]、经肝动脉栓塞化疗（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）[12-14]、射频消融治疗（radiofrequencyablation，RFA）[15-16]和放射治疗[8]。与之类似，ALBI分级对不同BCLC分期的HCC患者的OS也有同样的预测作用[17-19]，且具有与CP分级相似甚至优于CP分级的预测效能（表1）。在ALBI分级优于CP分级的文献中，CPA级HCC患者占总HCC患者的比例较高，约在80%以上；而在ALBI分级与CP分级预测效能相似的文献中，CPA级HCC患者占总HCC患者比例略低，多在80%以下。这一差异表明：ALBI分级对HCC患者OS的预测精度依赖于CP分级，CPA级患者比例越高，ALBI分级对OS的预测越精准。另外，有文献[12，14，18-19]指出：CPA级HCC患者按照ALBI分级可以分为OS不同的两个亚组，即ALBI1级和ALBI2级，提示ALBI分级较CP分级更加精准，可作为临床医生进一步区分CPA级HCC患者的肝储备功能的客观而简便的评价依据。
此外，ALBI分级被发现不仅可用于预测PHLF的发生，且与PHLF的严重程度相关，即ALBI分级越高，发生PHLF的几率越大，严重程度也越重[9，20-23]。且其预测PHLF的预测效能也显著优于CP分级。有学者甚至根据自身数据，得出ALBI分级在预测PHLF发生中的cut-off值为-2.77[9]或-2.[20]。这一研究结果为HCC患者手术决策的制定提供了又一参考依据，丰富了精准肝脏外科的内涵。
（二）联合ALBI分级的新分期和新模型
为了对HCC的治疗方法和预后做出更加精准的判断，很多专家结合ALBI分级提出了几种针对HCC的新分期，包括ALBI-T分期[24]、ALBI-CLIP分期[25-27]和ALBI-BCLC分期[28]。ALBI-T分期是联合了LCSGJTNM分期和ALBI分级的一种新分期，详见表2。ALBI-CLIP分期和ALBI-BCLC分期则是在原有的CLIP分期和BCLC分期基础上，用ALBI1级直接替换CPA级、ALBI2级直接替换CPB级、ALBI3级直接替换CPC级。这三个联合了ALBI分级的新分期在各自的研究中，表现出不劣于甚至优于原有分期的特点。但笔者认为，从ALBI分级的产生来看，其与CP分级并不是单纯的平级替代，相关结论的正确性有待更大规模的临床数据验证。
联合ALBI分级的新模型众多，涉及领域广泛，如用于预测符合米兰标准的早期HCC行RFA治疗后的OS[3]、预测HCC患者行肝切除术后PHLF的发生[6]和预测行手术治疗的HCC患者的复发后生存期[29]等等，其在各自研究中均表现出优异的预测能力，提示了ALBI分级巨大的临床应用潜力。
（三）ALBI分级与其他反应肝储备功能的指标间的联系
有研究表明ALBI分级与ICGR15呈正相关[30-32]，即ALBI分级越高，ICGR15也越高。并有学者根据自身数据，得出ICGR15＜30%对应于ALBI分级的cut-off值为-2.[31]或-2.[32]。还有学者发现ALBI分级与肝静脉压力梯度（hepaticveinpressuregradient，HVPG）[30]、γ-谷氨酰转移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT)浓度[4]、肝硬化程度[4]和普美显增强MRI肝胆期（普美显注射20min后）定量肝脾对比度（quantitativeliver-spleencontractratio，Q-LSC）相关[33]。ALBI分级与这些反应肝储备功能的指标间存在关联，进一步印证了ALBI分级在预测肝储备功能中的价值。
三、
ALBI分级的优势与不足
与CP分级相比，ALBI分级更加客观、简便、精准和循证。其优势包括：（1）客观：CP分级对腹水和肝性脑病程度的赋分主观性强，缺乏客观依据[1]。而ALBI分级则通过对白蛋白和胆红素值的运算，获得确切得分，用以分级，无主观因素参与；（2）简便：CP分级不仅需要获取多种客观指标（包括胆红素、白蛋白和凝血酶原时间），还要对腹水和肝性脑病的严重程度进行主观评分。而ALBI分级所需的白蛋白与胆红素值，获取简便，除计算外，还可通过热图，迅速得出具体分级[1]；（3）精准:CP分级的指标间存在相互关联，如低白蛋白本身即可引起腹水[1]。而ALBI分级则弥补了这一不足，并能将CPA级HCC患者细分为OS不同的两个亚组[1]，更加精准；（4）循证：CP分级是经验性的，最初来源于肝硬化门静脉高压症患者发生食管胃底静脉曲张破裂出血后行手术治疗疗效的经验性总结，其是否适用于HCC患者，并未经过严格论证[1-2]。而ALBI分级则是运用统计学方法，基于对日本大量HCC患者临床资料进行统计学分析后得出，并在全球不同地区均得到了验证[1]。
关于ALBI分级研究的不足，目前几乎所有研究都是回顾性的，并局限于某一中心或地区，相关结论的普适性缺乏前瞻性、多地区、多中心的临床研究加以验证。有研究表明，对行肝移植治疗的HCC患者，ALBI分级无法起预测OS的作用[30]。且ALBI分级会受外源性输注白蛋白、肝外因素导致的低蛋白（如营养不良）和梗阻性*疸等的影响[13，19，28]。还有学者指出，ALBI2级HCC患者肝储备功能差异大，一概而论过于广泛[32，34]，可按ICGR15是否小于30%[32]或ALBI得分的中间值-2.[34]进行再分组。
四、
ALBI分级中国研究进展
我国每年HCC新发患者人数及死亡人数均占全球的一半以上。肝储备功能的精准评估对指导HCC的治疗策略和方法的选择十分重要。近年来在精准肝脏外科理念的指导下，对肝储备功能的研究也逐渐受到重视。但国内，尤其大陆地区，对ALBI分级的认知还存在不足，很少用于临床实践，故报导并不多。目前我国有限的研究报导显示ALBI分级在预测肝切除术[9]、RFA[16]和TACE[13]治疗的HCC患者的OS、PHLF和肝切除术后并发症发生[9]方面均表现出具有优于CP分级的预测效能。而且，应用ALBI分级联合其他指标的案例报导也显示出ALBI分级的独到优势。有报导应用ALBI分级联合疾病进展（progressivedisease，PD）状态制定了预测索拉非尼治疗失败患者进展后生存期的ALBI-PD标准[35]。特别值得一提的是，中南大学文宇教授等开创性的将ALBI得分与标准化残余肝体积（standardizedfutureliverremnant，sFLR）结合，应用两者的乘积值预测肝切除术后PHLF的发生概率[6]。在该研究中，ALBI分级表现出了优于CP分级或sFLR单独应用时的预测效能。由此可见，ALBI分级的应用可以更精准的评估功能性肝体积，为肝脏外科医师术前制定更精准的手术规划、最大限度的避免肝切除术后PHLF的发生提供了新的思路和方法。
五、
结语
相较于CP分级，ALBI分级更加客观、简便、精准和循证，对每一位HCC患者均可得出确切的ALBI得分，实现了个体化、精准化的肝储备功能评估。因此，ALBI分级对精准评估HCC患者肝脏储备功能及预后有重要价值[36-41]。与国外报道相一致，针对我国HCC患者的研究显示了ALBI分级同样适用于我国HCC患者，并表现出了优异的预测效能，提示其在国内临床潜力巨大，应用前景广阔。
参考文献
[1]JohnsonPJ,BerhaneS,KagebayashiC,etal.Assessmentofliver
functioninpatientswithhepatocellularcarcinoma:anewevidence-
basedapproach—theALBIgrade[J].JClinOncol,,33(6):
-.DOI:10./jco..57..
[2]KnoxJJ.Addressingtheinterplayofliverdiseaseandhepatocellular
carcinomaonpatientsurvival:theALBIscoringmodel[J].JClin
Oncol,,33(6):-.DOI:10./JCO..59..
[3]KaoWY,SuCW,ChiouYY,etal.Hepatocellularcarcinoma:
nomogramsbasedonthealbumin-bilirubingradetoassessthe
out