TUhjnbcbe - 2024/9/2 18:28:00
一、辨病辨证要点慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，具有肾功能恶化倾向和最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。如过去无肾病史，仅有上述各个症状，既不明显又不典型者，必须经详细检查、观察后方可确诊，必要时可做肾穿刺检查，以明确诊断。现代医学认为主要是机体（特别是肾小球）对某些致病源的免疫与感染反应，病理改变系肾小球炎症性损害。根据慢性肾炎的临床表现，本病多见于祖国医学的“水肿”“虚劳”“腰痛”等病种。如《内经》中的“水病”“水气”。《素问评热论篇》说：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”又如《丹溪心法水肿》中描述：“若遍身肿，不烦渴大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”此描述与慢性肾炎之水肿相似。由于肾脏的生理位置居于人们习惯上说的腰部，故肾小球肾炎可表现为祖国医学中的“腰痛”病。正如《金匮要略》云：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”此处描述的腰痛与慢性肾炎腰痛相似。慢性肾炎持续发展，蛋白丢失，肾功能不断损伤，全身机能减退即可出现祖国医学中的虚劳”症状。慢性肾炎由于其发病原因、伤及脏腑、病变阶段及临床表现不同，所以中医的诊断亦有所不同。慢性肾炎的发生主要与肺脾肾有关，肾为先天之本，主水之气化和津液的贮藏，其府为腰，为一身阴阳之根本。因此，肾脏损伤则水之气化不利而至水肿；津液不藏随尿外溢而发为蛋白尿；肾伤腰府失荣出现腰酸腰痛；水不涵木，肝阳上亢又可发为眩晕。若水湿停滞化热，损伤肾络，则可见小便黄赤或血尿。慢性肾炎的发生虽主要责之于肺脾肾，但与气血的运行也密切相关。《灵枢水胀篇》曰：“此以气停与血相搏，故血凝于络，气凝于经，而生水液为胀。”《血证论》指出：“血中有气，即有水”，这些都能说明气滞血瘀与水肿相关。二、分证论治1.肺肾气虚，外邪侵袭面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，易患感冒，腰脊酸痛，小便量少，或伴咳嗽，流清涕，头痛发热，咽痛咽痒，舌淡红，苔薄白，脉浮滑。补肺益肾，解表祛邪。黄芪六味地黄汤（黄芪30g、白术15g、茯苓15g、山药30g、山萸肉15g、甘草6g、大枣2枚）。黄芪补益肺肾之气，以固表抗御外邪的侵袭，防止感冒的发生，山药、山萸肉平补肾气；白术、茯苓、甘草、大枣补益后天以化生气血，培补肺肾之气。应当注意的是，当患者有外感的症状时，应先治疗外感为主，因为如果没有先将外邪清除，而是一味地补益，会导致闭门留寇，反倒会加重病情。治疗外感用参苏饮以益气解表，调和营卫。若患者咽干咽痛，头面肿痛，或伴咳嗽，可用黄连翘赤小豆汤加减；若患者恶寒重，头痛鼻塞，畏寒肢冷，可选麻黄附子细辛汤加减。2.脾肾气虚，湿浊留恋面色萎黄或晦暗，神疲乏力，少气懒言，腰腿酸软，纳呆腹满，或恶心呕吐，大便稀溏，尿少或清长，舌质淡有齿痕，舌苔腻，脉沉弱。健脾益肾，祛湿化痰。六君子汤合二仙汤加减（党参15g、白术15g、茯苓15g、陈皮10g、法半夏10g、仙茅15g、淫羊藿15g、巴戟天10g、山药30g、甘草6g）。方中党参、白术、山药、茯苓补益中气，益气健脾祛湿；陈皮法半夏理气燥湿化痰；仙茅、淫羊藿、巴戟天壮肾阳补肾气，以助水之气化。若气虚甚者可加黄芪增强补气效果；肾阳虚甚者，可加桂枝、附子温补肾阳。3.脾肾阳虚，水湿泛滥周身浮肿，面色晄白，神疲乏力，畏寒肢冷，或见遗精，阳痿，早泄，或月经不调，腹胀纳呆，甚或伴胸腔积液、腹水、咳逆上气不得平卧，舌质淡嫩、体胖有齿痕，脉沉细。温阳利水。真武汤加减（炮附子10g、白芍15g、干姜10g、白术15g、茯苓15g）。附子温补肾之阳气，以散在里之寒水；干姜温运脾阳，补脾制水；白术、茯苓、干姜健脾利湿，温散水邪；白芍酸寒，制附子、干姜之辛燥不致太过。若水肿甚者，可加用五苓散以增强利水功效；气虚症状重者可加黄芪；若伴胸腔积液咳逆上气不得平卧者，可合用葶苈大枣泻肺汤泻肺行水，下气平喘。4.肝肾阴虚，湿热流注头晕耳鸣，口干咽燥，心烦失眠，小便短赤，大便干结，腰背酸痛，或梦遗，或女子月经不调，舌红，苔薄黄或腻，脉弦细数。滋补肝肾，清热利湿。知柏地黄汤加减（知母15g、黄檗15g、熟地10g、山萸肉15g、山药20g、茯苓15g、丹皮15g、泽泻15g）。方中熟地滋肾填精；山药补脾固精；山萸肉养肝涩精；知母、泽泻清泻肾火，并防熟地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，以助山药之健运；丹皮清泄肝火，并制山萸肉之温；黄檗清利下焦湿热。若伴尿血者，可加大小蓟、白茅根清热凉血止血；大便干者，可加大黄泄热通便。失眠者，可加夜交藤，炙远志安神。三、证治用药心得慢性肾小球肾炎患者多免疫力低下，容易受风寒感冒，而感冒又常常加重蛋白尿和血尿等症状。故本人认为，当患者有外感症状者，需先治疗外感，待外邪清除，方可按上述四个证型辨治。由于慢性肾炎病程多长，久病必瘀，气滞血瘀每致水湿停滞，而水湿停滞，又使气滞而血瘀，故瘀血不除，亦会加重水肿，使病情更重。故当发现患者有舌红夹瘀，肌肤甲错，肢体麻木，面色黧黑，腰痛固定或刺痛等血瘀表现时，可适当添加一些活血药物，如桃仁、红花、丹参等。血尿重者可加大小蓟、白茅根、地榆炭；蛋白尿明显者可加金樱子、益智仁、六月雪；腰痛甚者可加独活、桑寄生、怀牛膝；伴有眩晕的患者可加天麻、钩藤、丹参；口渴明显者可加葛根、麦冬。四、病案解析张某某，女性，62岁，患慢性肾小球肾炎10余年，此次因“颜面部、双下肢浮肿加重1周入院，精神萎靡，面目、下肢俱肿，怕冷，并觉腰膝酸软，蛋白尿+++，舌淡苔白，脉象沉细，辨证为脾肾阳虚，水湿泛滥，用真武汤加减，具体药物如下：炮附子10g，白芍15g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，金樱子15g，益智仁15g，六月雪15g，黄芪15g，生甘草5g方中以真武汤加黄芪以益气扶正，配合白术、茯苓以益气利水。加金樱子、益智仁、六月雪起到降低尿蛋白作用。患者服药15剂后水肿减轻，蛋白尿由（+++）转为（+），诸症均好转。（作者：云南省名中医李琦）