清代思想家、文学家龚自珍曾有过这样一段感慨，“我劝天公重抖擞，不拘一格降人材”，所谓“不拘一格”就是要敢于打破陈规，做这样的选择，往往都是需要很大的勇气的，毕竟敢说“祖宗不足法”的并不是很多。
一个真正的中医，在面对纷繁复杂的临床病症时，有时候按照套路出牌，往往难以取得良好的临床效果，而有时候大胆创新，另辟蹊径，往往要有“舌战群儒”的本事，还要有“力排众议”的胆识。因此，人们时常称，一个好中医，要有“剑胆琴心”。
古往今来，中医治病的方剂千千万万，不可枚举，少说也有几万首方剂，按理说就算疾病千变万化，中医古方总有办法。如果默守陈规、刻舟求剑，那恐怕要令你失望了。所以，中医方剂有时候也需要破格创新。要提到“破格”二字，就不得不说说“破格救心汤”了。
破格救心汤是山西名医李可老先生自创的一张用于抢救危重病人的方剂，全方由附子、干姜、炙甘草、高丽参、山萸肉、生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉及麝香9味中药组成[1]。全方脱胎于医圣张仲景四逆加人参汤、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤以及近代中医第一人张锡纯的来复汤[2]，破格重用附子、山萸肉，加麝香而成。
破格救心汤能挽救“垂绝之阳、暴脱之阴”，主治凡内、外、妇、儿各科急危重症，或久病气血耗尽等所致阴竭阳亡，心衰休克，生命垂危等病症。李可老先生曾用此方成功治愈千余例心衰重症患者，如肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象，肺心病心衰合并急性肾功衰等，医院已发病危通知书的垂死病人起死回生。
要说到破格救心汤的临证实效，我想起前段时间远程急救１例慢阻肺急性呼吸衰竭伴多器官功能不全的患者时，就用到了此方，成功帮助患者渡过了生命垂危之时，并获得了阶段性康复而出院回家。
不得不说，破格救心汤这个“霹雳手段、菩萨心肠”的方剂，要是用对证了，的确对于危急重症造福万千。虽然这个案例已经过去了一段时光，但还是觉得有必要将其中的临证心得告知世人，并向广大基层中医医生介绍一种能救人于生死顷刻之间的中医治法与方药。诚能如是，则善莫大焉！
一诊
记得那是壬寅年7月的一天，一个研究生的父亲，约69岁，既往病史为反复咳痰、气促已三年，加重一周后入医院重症医学科，并经过抗感染、解痉平喘、对症治疗及血液净化治疗，仍有气促不适，活动后尤为明显。
医院给的诊断是怎样的呢？1.慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭，肺气肿，肺水肿，肺不张；2.重症狼疮；3.乙型流感；4.重度贫血；5.心包积液；6.双侧胸腔积液；7.腹腔积液；8.右额窦骨瘤；9.结肠肝曲肿瘤伴出血（疑癌肿，因出血明显，未行活检）；10.左肾结节；11.低蛋白血症；12.肝功能损害；13.肾功能不全，蛋白尿；14.心功能不全；15.三尖瓣重度返流。共15种病症！除此之外，还有颈动脉附壁混合斑块，左下肢静脉栓塞史。
作为患者家属，看到这样的诊断，心理的压力也是蛮大的，当时院方与患者家属沟通，并告知了患者目前的病情，并表示患者目前多器官功能不全，治疗难度比较大，预后可能也不好预估。当时这个研究生回想起当时在学校听过我讲授的“扶阳派方药研究”的选修课，于是向我请教，寻求远程会诊使用中药抢救。
记得当时是7月16日的晚上，我通过远程会诊了解到患者的基本情况，当时已经在ICU治疗了11天，当下的主症为，咳嗽有痰，痰液白稀夹血，神衰，气紧，面色苍白，四肢水肿，便秘，自行服用大黄后出现腹泻、纳差。
按照辨证论治的方法，我认为诊断为“喘证，水肿”比较合适，辨证为阳虚痰湿闭阻证；治疗原则采用“回阳救逆，化痰平喘，利湿消肿”的治法，计划使用四逆汤+麻杏石甘汤+二陈汤加味合方。
当时的处方为：白附片（先煎）g，炙甘草（先煎）20g，干姜20g，麻黄10g，杏仁12g，石膏20g，细辛10g，陈皮12g，法半夏（先煎）15g，茯苓40g，葶苈子20g，白芥子12g，桔梗12g，薤白10g，桂枝20g，白茅根20g，炒麦芽10g，神曲15g，淫羊藿15g。
当时只开了1剂，也就是一天的量，嘱咐这剂药里的附片、半夏和甘草先煮沸后1小时以上，并品尝不麻口后，再将其他中药放进去一起煎煮20分钟，浓缩后再给药，这样药物的浓度更高，起效会更快，也可以减少给药量。
由于是远程会诊，无法切脉，但是由于各项检查报告比较详尽，且临床诊断也比较明确，再加上患者的女儿是中药学研究生，对中医学知识也有一定了解，能够准确描述患者的整体情况以及具体症状，因此给远程会诊带来了更多可行性。
为什么要开这样一个合方？由于患者当下情况是喘促气紧，心、肾功能不全，面色苍白，而且寐时多于醒时，这些都是心肾阳虚、肾不纳气所导致的。心胸腹多脏器积液及四肢水肿、咳喘有痰，这是痰湿壅盛、内闭心肺所导致的。因此选了四逆汤急救心肾阳气。
方中桂枝、薤白合甘草，振奋心肺阳气以改善心肺功能，缓解气紧、气喘[3]；麻杏石甘汤从上焦宣散水气以平喘；二陈汤加葶苈子、白芥子，从中焦燥湿化痰以逐痰湿，四逆汤加二陈汤也是郝万山教授活用四逆汤治呼吸系统病证的常用思路[4]；细辛、桔梗可以帮助二陈汤温化痰湿，白茅根既能利尿祛湿消肿，又能止血，对水肿及结肠肿瘤出血两相裨益。淫羊藿既能帮助四逆汤补肾阳，又有抗炎、祛痰、止咳、平喘的作用[5]。炒麦芽、神曲固护脾胃，促进汤药的吸收。
诸药合用，既能扶阳固本，又能化痰利湿祛邪，于病机及症状均有所兼顾。至于一诊用药后，病症会有哪些变化？当时也是不能直接下定论的，毕竟临床中病情变化瞬息万变，需要及时观察，及时修订诊疗方案，以期更好的让疾病向愈。
二诊
第二天（7月17日）中午，患者插着胃管、由护士用注射器给药，已连夜给患者服药1剂。结肠肝曲肿瘤出血～毫升，当下情况很严重，脱不了呼吸机，大便拉血。医院已下病危通知书，告知家属如果再次出血，生命会很危险。主管医生表示只能输营养，不能再吃任何东西，如果需要吃药，需要家属签字，并劝家属放弃治疗。
当时患者的女儿问我这种情况怎么办？还能继续吃中药吗？我当时也告诉她，如果相信中医，就别放弃治疗。诊治方案同前，方药仍是以四逆汤+麻杏石甘汤+二陈汤加味为核心，不过药味与药量略有调整。
二诊处方为：白附片（先煎）g，炙甘草（先煎）20g，炮姜20g，麻黄10g，杏仁12g，石膏20g，陈皮12g，法半夏（先煎）15g，茯苓40g，葶苈子20g，桔梗12g，薤白10g，桂枝20g，细辛10g，白茅根30g，炒麦芽10g，神曲15g，淫羊藿15gg，仙鹤草30g。
开了2剂药，煎药方法同前，每天1剂药。不过每次使用中药的时候，加上云南白药粉1勺（具体剂量遵照说明书的用量）到煎好的汤药里，一起吃。
二诊的处方在一诊的基础上，增加了止血药味与药量。去掉了一诊处方中的白芥子，加上了仙鹤草和云南白药粉，把干姜改为了炮姜，白茅根增加了用量。白芥子本是化痰通窍的良药，这里为什么去掉白芥子呢？
这是因为白芥子中所含的芥子油有一定的刺激性，有损伤结肠粘膜的嫌疑，而且药性通达，不利于止血，所以就去掉了。加上仙鹤草，主要是起到补虚止血的作用，而云南白药则是加强止血，炮姜温胃止血，再加上增加白茅根的剂量，加强了整个方剂止血的能力。
二诊方剂的药味和剂量的调整，从理论与临证实践的经验来看，应该是能够收获一些具有实效性的疗效的。至于患者病情是否能够按照预判的方向走，还得看患者服药后的变化究竟如何！二诊增加止血药后，２剂尚未服完，患者的出血量就由～毫升锐减至60毫升。可见只要病情需要，联合应用一些有特定功效的中成药也不失为一种灵活、快捷的用药方案。
三诊
第三天（7月18日）晚上，患者的精神状态有些好转，大便出血减少、只有60毫升，四肢无力，抬起手来很费力，手颤抖地厉害，写不出字来，说话也很费力，手脚还是肿，气喘，有头汗，大便溏，至今已吃了1.5剂药，到次日早上，两剂药就喝完了。患者女儿进ICU探视，看见舌苔白、厚腻，舌苔中部略微黄色，并诊了脉，结果为脉细，跳动有力。
这个时候，诊断依然不变，仍然为“喘证，水肿”，但是辨证发生了变化，辨证为“阳虚失养、痰湿壅盛证”，治疗原则采用“回阳收摄固本，化痰平喘”的法则，方剂的话，拟选用破格救心汤化裁。
三诊处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）20g，干姜30g，山茱萸40g，茯苓40g，薤白10g，桂枝20g，五味子10g，葶苈子30g，桔梗12g，细辛10g，杏仁15g，厚朴12g，仙鹤草30g，淫羊藿15g，地榆12g，败酱草20g，神曲15g，益母草20g。
开了2剂中药，还是每天1剂。煎药的方法还是按照以前的方法，不过这次是人参与附片、甘草同煎。仍然加服云南白药粉，用法同前！
根据二诊用药后，患者的精神状态虽然已有好转，但仍见乏力、颤抖等阳虚不能荣养筋脉官窍的症状，且痰湿仍盛，气喘并见头汗是虚阳上越的表现。所以三诊即调整为回阳收摄固本的思路，选用了破格救心汤的主体方药结构，即四逆汤加人参、山茱萸为主。
因患者并没有窍闭神昏的表现，所以去掉了破格救心汤原方中的麝香，且舌苔仍厚腻、大便也稀溏，痰湿仍盛，因此也去掉了原方中的龙骨、牡蛎及磁石，以免过于收摄而恋湿邪。另加五味子，既摄精止汗又平喘。
此外，加杏仁、厚朴止咳平喘，还能调畅气机，利于水行而消肿；益母草活血化瘀、利尿消肿，既改善心功能，又消水肿；败酱草清热解毒、消痈排脓，国医大师朱良春擅用败酱草治疗上、中、下三焦湿浊瘀阻之肺炎、结肠炎等多种炎性疾病[6]，败酱草合附子又取薏苡附子败酱散治肠痈之意[7]，对其结肠肿瘤或有消痈抑瘤之用。地榆尤擅止肠道出血。余药用药思路同前。
四诊
第五天（7月20日）晚上，患者服药后精神有好转，四肢也有力，可用笔写字交流（因气管插管不能说话），已2日未便血，身体暖和，有汗不多，肢肿改善，现有咳嗽，痰少、质清稀，气喘，人工排痰后咳喘减，舌胖青，舌苔中后部厚腻稍黄（疑中药染色）。
根据目前的情况来看，四诊的方案同三诊，依旧采用破格救心汤化裁治疗，不过药味与剂量略有调整，处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）20g，炮姜20g，山茱萸40g，细辛10g，茯苓40g，葶苈子30g，桔梗15g，薤白10g，桂枝20g，杏仁15g，厚朴12g，仙鹤草30g，败酱草20g，神曲15g，淫羊藿15g，赤小豆40g，胆南星（先煎）15g，芦根20g。
四诊依然是开了2剂中药，每天1剂，煎药方法与三诊相同，不过四诊增加了胆南星，胆南星与附片、人参、甘草一同先煎，至汤药不麻口后再加上其他中药一起煎煮，服用时仍加云南白药粉适量。
自从三诊启用破格救心汤思路后，加强了全方的回阳收摄固本作用，益母草、败酱草二药又加强了对水邪与肿瘤瘀浊之邪的祛邪作用，所以患者服药2剂后乏力、颤抖、水肿等症都得到了明显改善，整体状态也向更好的方向发展！
四诊较三诊增加了赤小豆、胆南星、芦根等中药。胆南星、芦根是为咳嗽有痰而设；赤小豆利水消肿、解毒排脓，既治水肿，又合败酱草祛腐消痈，对结肠肿瘤有一定的消散作用。
五诊
第七天（7月22日）晚上，听护士说，患者当天精神状态比之前好转很多，咳嗽，有痰（痰清稀略稠、痰量少些），手脚暖和、比之前更有力，只能给流质，在ICU里吹着空调，中度贫血，早上，医生会转成普通吸氧（2～4小时），锻炼肺部自主呼吸能力，呼吸有好转。晚上不睡觉、动来动去，医生说可能是在里面久了，分不清昼夜。手脚又有点肿。大便稀。舌胖青，舌苔厚腻焦黄。
患者的情况在逐渐好转，诊治同前，效不更方，继续选用破格救心汤化裁治疗，用药略有调整，处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）20g，炮姜30g，山茱萸40g，细辛10g，茯苓40g，葶苈子30g，薤白10g，桂枝30g，杏仁15g，厚朴15g，仙鹤草30g，败酱草20g，神曲15g，淫羊藿15g，桔梗15g，赤小豆40g，芦根30g，炒白术15g。
开了2剂药，每天１剂。煎药法同前，先煎附片、人参、甘草，待药汤不麻口后，加上剩下的中药一起煎煮。在服药的时候，仍然另加云南白药粉适量。
从三诊和四诊起，患者开始服用了破格救心汤化裁方药，前后已经服用了4剂，精神状态及呼吸功能都大有好转。虽然出现了晚上不睡觉、多动的现象，但这也表明阳气在逐渐恢复、痰湿阴邪正与阳气交争抵抗，一朝阳气复原强盛，疾病即有可能获得更为乐观的预后。
因此五诊的处方在四诊的基础上，去掉了胆南星，增加了白术，同时桂枝和芦根的剂量也在四诊的基础上略有增加。去掉胆南星，是因为患者目前的痰量已经比较少了，可以不再使用了，因此加了桂枝和芦根的剂量，已达到化痰止咳的作用。由于手脚又肿，大便也稀，为水湿仍盛，因此加白术健脾燥湿，桂枝增量，合白术加强温阳祛湿的作用。
六诊
第十天（7月25日）晚上，患者刚刚从ICU转到普通病房，现在是有幻觉，老说天花板上有蚂蚁，说话声音小（没有力气），一说话就听到喉咙里有很多痰（痰白略黄），躁动不安，睡不着（分不清白天与黑夜），一动额头就出汗。手脚肿已退尽。舌红润，舌根部见少许焦黄苔。
诊治思路不变，仍选用破格救心汤化裁，处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）20g，炮姜20g，山茱萸40g，茯苓20g，葶苈子20g，桔梗15g，薤白10g，桂枝20g，杏仁15g，厚朴15g，仙鹤草30g，败酱草20g，神曲15g，淫羊藿15g，赤小豆30g，芦根30g，炒白术15g，熟地15g，炒栀子10g，龙骨（先煎）30g。
依然是开了2剂药，每天１剂。煎药法同前，不过这次的方剂里加了龙骨，也需要先煎，也就是附子、人参、甘草、龙骨四味中药先煎，待药汤不麻口后，再加上其他中药一起煎煮。服药时，仍加云南白药粉。
彼时，距首诊已经9天，患者已经服用了9剂中药，就从ICU转到了普通病房！有幻觉、躁动不安等症也是阳气渐强后、正邪相争出现的“瞑眩反应”。而这个时候咽中仍有很多痰液，还需要继续温肺化痰。因为额上出汗，因此去掉细辛、减少姜桂的剂量，以图缓效而不化燥生热。水肿既已退尽，于是减少赤小豆等中药的剂量。增加熟地黄、龙骨以潜阳，加炒栀子以清心安神助眠。
七诊
第十三天（7月28日）下午，患者已于当天出院回家！前方2剂药已经喝完了，全身没力气，身软，脸色黑、黄，手脚冰凉，额头出冷汗，说话声音很小，咳嗽的声音都很小，气喘，一说话就能听出喉咙有痰（白色有泡沫、清稀），无力把痰液排出，眼睛困，想睡觉，睡觉不安稳，手有点抖，大便黄色、不粘。舌红润，苔薄润稍白，患者女儿切脉：脉细，跳动力量不强。
此时为居家用药，诊治思路还是同前，不过选方用药略有调整，此时采用破格救心汤+桂枝龙牡救逆汤化裁，处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）30g，炮姜30g，黄芪50g，茯苓30g，葶苈子20g，桔梗15g，细辛10g，桂枝20g，白芍20g，杏仁15g，厚朴15g，神曲15g，淫羊藿15g，山药30g，芦根30g，炒白术15g，黄连10g，煅牡蛎（先煎）30g，川芎12g。
这次开了3剂药，每天１剂。煎药法同前，这次处方中较六诊时，去掉了龙骨，增加了牡蛎，牡蛎也需要先煎，也就是附片、人参、甘草、牡蛎四药先煎，待药汤不麻口之后，再加上其他中药煎煮。服药时，仍加云南白药粉。
距首诊已经12天，服用了11剂中药后，患者已经从普通病房出院回家。患者大病初愈，邪气渐退，出血也止，虽然阳气渐旺，但仍显气虚不足以荣养筋脉、官窍，因此在前方的基础上加大黄芪的剂量以大补脾肺之气，加山药以补脾肺肾、益气平喘。桂枝加龙牡汤调和阴阳、摄纳阳气。黄连清降心火，合桂枝，取交泰丸之意以交通心肾、安神助眠。川芎活血化瘀，又是血中之气药，加入大队补益药中，可促进气血循环，有利于心、肺功能的进一步恢复。
八诊
第十六天（7月31日）下午，患者已经把七诊的中药全都喝完了，说话声音比之前好了一些，现在可以走几步路了，手不抖了，自己可以拿东西吃，看东西不转了，手脚还是冷（天气炎热，吹着空调27℃），睡不着，感觉心热，额头、颈部出微热汗，还是有很多痰，痰白清稀多泡沫，口干、嘴不苦，舌胖、红润夹青色，舌苔白腻、根部稍厚，大便稀、色黄。
此时的诊断考虑“痰饮”，辨证为“阳虚痰盛气逆证”，治疗原则调整为“回阳降逆，燥湿化痰”，因此在选方用药方面也就有了改变，此时的危象已得到控制，因此不再使用破格救心汤，改为参芪四逆汤合桂枝加厚朴杏子汤化裁治疗。
处方为：白附片（先煎）g，人参（先煎）20g，炙甘草（先煎）30g，炮姜30g，黄芪50g，茯苓30g，桔梗15g，细辛10g，桂枝20g，白芍20g，杏仁15g，厚朴15g，神曲15g，淫羊藿15g，山药30g，制南星20g（先煎），法半夏15g（先煎），炒白术15g，黄连10g，煅牡蛎（先煎）30g，川芎12g。
这次开了3剂药，每2天一剂药。中药的煎煮方法同前，不过本次增加了制南星和法半夏，这两味中药也需要先煎。附片、人参、炙甘草、制南星、法半夏、煅牡蛎这6味中药先煎，待汤药不麻口时，再加入其他中药一同煎煮，本次用药不加云南白药粉。
把这些中药喝完，已经是一周后（8月7日）了，患者的女儿反馈，现在的精神状态很好了，说话可以听得很清楚，手脚还是有点冷，睡不着，痰白清稀有泡沫，口不干嘴不苦了，心不热了，大便色黄且成形，现在还是手脚没有力气，只能躺在床上休息，中度贫血，饮食也增加了，舌胖嫩紫红，根部舌苔白厚腐腻。神可，下眼胞水肿。
至此，这个患者的危急重症的急救基本告一段落了，后续就是要坚持使用中药来进行康复治疗了，后续仍然反复出现咳嗽、气喘、乏力等症状，于是谨守其“阳虚痰盛”的主要病机，以参芪四逆汤合桂枝加厚朴杏子汤为主方，根据兼症的不同进行化裁，肢软不耐劳时加仙鹤草，喘甚时加山药，痰多时加葶苈子、紫苏子、白芥子，头晕时加柴胡、法半夏、藿香，失眠时加五味子、远志，等等。
后续持续服用了18剂中药后，转眼已是9年21日了，患者女儿反馈，她父亲现在的情况好了很多，就是走路没有力气，不能坐太久，站太久，久了就会晕倒，一直有中度贫血，咳嗽有痰，不喘，睡时有痰鸣，胃口好点，吃东西有味道。一天要睡三四次觉，坐久了就想睡觉。
从开始的危急重症，到当下的常见病症，细细想来，还真是令人感慨。当初患者因为肺心病呼吸衰竭伴多器官功能不全、结肠肿瘤出血，医院ICU抢救治疗后仍然病重、预后不佳，在西医已经下达病危通知书并劝家属放弃治疗的情况下，急用回阳救逆、化痰平喘的治法，先以四逆汤加味（３剂）治疗３天后，病症得以改善。
随后，患者又出现了阳虚失养、虚阳上越的表现，因此当即将治疗思路调整为以回阳收摄固本为主，启用了破格救心汤类方，果然，患者在服药２剂后，诸症都得到更显著的改善，出血也止住了。此后，仍守方为治，患者共服破格救心汤类方６剂后，走出了ICU，转到了普通病房。然后继续服用破格救心汤类方２剂后就出院回家了！
由此可见，破格救心汤确实能于生命垂危时挽救患者性命于顷刻之间，而且方法简单易学、安全稳妥、见效快、费用低，尤其适合基层医疗机构对急危重症的抢救，此方诚如李可老先生所说，只要心跳未停、一息尚存者，急投此方，就能起死回生，转危为安！
不过，在患者治疗过程中，很多中药的剂量都偏大，尤其是附子的剂量，很多医生看到附子这么大的剂量可能都会说，这怎么敢用？破格救心汤也正是因为附子的超常规运用而得名。可见附子这味中药，还真是遵循了“重剂起沉疴”的证治规律，当然这其中还暗藏诸多玄机，无论是医者还是患者，都需要了解。
虽然妙用附子，能够拯救生命健康，但在临床中，的确也有附子应用不当而导致中毒的，因此附子的“减毒增效”显得格外重要，曾有医家对大剂量使用附子的安全用法做过研究，提出了“辨证防毒、炮制减毒、配伍制毒、久煎去毒”的论断[8]，在临床中颇为实用。
对于辨证、炮制和配伍，这个是患者及其家属无法参与的，但是煎药，一般如果出院后，在家用药时，煎药方法的掌握往往很关键。古往今来，中医用药时，煎服方法还是比较复杂，因此有些中药需要先煎，有些中药需要后下，有的需要烊化，有的需要冲服，有的需要包煎，有的需要另煎，这些都不能忽略。
而在煎煮附子这味中药的时候，一定要先煎沸后1小时以上，至汤药不麻口时，再与其他中药一起煎煮。如果不太懂的话，就索性先煎2~3小时，有实验发现，随着煎煮时间延长，煎煮液中单酯型生物碱的含量逐渐降低，煎煮3.5h后，其含量逐渐消失[9]，也就是说，附子通过久煎的确是可以去除毒性的。
对于破格救心汤来说，尤其是方中的附子配伍山茱萸能够明显降低附子单酯型乌头碱的含量，而且全方在煎煮2小时的情况下，附子剂量的对数与安全汤剂中的单酯型生物碱含量呈正相关[10]，因此，要相信这个方药的对证、炮制、配伍和久煎，能为这个方剂的临床效果保驾护航！
参考文献
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